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만성 폐쇄성 폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)은 흡연과 직업성 분진, 실내오염 및 화학물질 등과 같은 만성적인 자극원에 의해 만성염증이 발생하는 질환으로, 이는 기도의 구조적 변화와 폐실질 조직을 손상시켜 기류제한과 가스교환 장애를 초래한다(Kang et al., 2013). COPD 환자가 주로 경험하는 증상은 호흡곤란과 기침, 가래 등과 같은 호흡기계 증상이지만, 질병이 진행됨에 따라 피로, 통증, 에너지 부족, 구강건조, 식욕부진과 같은 다양한 증상뿐만 아니라 질병으로 인한 우울과 호흡곤란에 따른 불안과 같은 정신적 증상들을 경험하는 것으로 보고되고 있다(Eckerblad et al., 2014; Kessler et al., 2011; Theander et al., 2014).

COPD 환자가 경험하는 증상을 조사한 선행연구를 살펴보면 COPD 환자의 92.5%에서 1주일 동안 호흡곤란, 가래, 기침, 천명음 및 흉부 압박감과 같은 신체적 증상들을 한 가지 이상 경험하는 것으로 보고되었다(Kessler et al., 2011). 또한 COPD 환자와 만성 심부전 환자의 증상경험 정도를 비교한 연구(Theander et al., 2014)에서 50% 이상의 COPD 환자가 신체적 증상 외에도 불면증, 불안, 걱정과 같은 정신적인 증상을 경험하며, 만성 심부전 환자가 1주일 동안 경험하는 증상의 수가 평균 9.8개인 것에 비해 COPD 환자는 평균 11.3개로 보고하여 COPD 환자가 경험하는 증상의 수가 더 많은 것으로 확인되었다. COPD 환자들이 경험하는 다양한 신체적, 정신적 증상들은 질병의 상태를 악화시킬 뿐만 아니라 더 나아가 재입원율과 사망률과도 밀접한 관련성이 있음이 보고되고 있다(de Voogd et al., 2009; Miravitlles, 2011).

COPD 환자의 재활목표는 증상을 경감하고 질병과정을 성공적으로 관리하여 개인의 독립적인 생활방식을 유지함으로써 기능상태를 최대한 유지하는 것이다(Kang et al., 2013). 기능상태란 기본적인 욕구를 충족하고 일상생활 역할을 수행할 수 있는 개인의 능력을 의미하며, 건강과 안녕을 유지하기 위해 행해지는 신체적, 심리적, 사회적, 직업적, 영적활동을 포함한다(Leidy, 1995). COPD의 병태 생리학적 특성상 환자들은 호흡기류 제한을 갖게 되는데, 이들 특성으로 인해 환자들은 일상생활에서 활동 제한과 같은 신체적 기능감소를 경험하게 된다. 또한 신체적 기능의 감소는 특히 호흡근육의 약화를 초래하는 악순환 과정을 거치게 됨으로써 호흡기 증상을 더욱 악화시키는 것으로 확인되었다(Halpin, 2007). COPD 환자들은 호흡곤란, 피로, 우울과 같은 증상들을 많이 경험할수록 기능상태가 낮아지는 것으로 보고되었는데(Reishtein, 2005), 여러 증상들 중 우울과 호흡곤란은 COPD 환자의 기능상태에 직접적인 영향을 미치는 중요 변수로 제시된 바 있다(Weaver, Richmond, & Narsavage, 1997).

선행연구(Halpin, 2007)에서 COPD 환자들의 영양상태는 매우 좋지 않은 것으로 보고되는데, 외래 COPD 환자의 10~45%, 입원 COPD 환자의 30~60%에서 영양상태가 불량하며 10~50%의 환자에서 체중감소가 있는 것으로 보고된 바 있다. COPD 환자에서 영양장애가 나타나는 이유는 질환이 진행됨에 따라 염증반응과 기도저항이 증가함으로써 호흡을 위한 노력과 산소요구량이 높아져 대사량이 증가하기 때문으로, COPD 환자들은 건강한 사람들보다 안정 시 에너지를 15~20% 정도 더 필요로 한다(Ezzell & Jensen, 2000). 또한 COPD 환자들이 주로 경험하는 호흡곤란, 피로, 객담, 우울, 식욕부진과 같은 신체적, 정신적 증상들이 환자의 음식섭취에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다(Evans, 2012).

COPD 환자의 부적절한 영양섭취는 체중, 근육의 감소와 같은 신체조성의 변화와 더불어 호흡근을 감소시킴으로서 운동능력을 저하시키고 호흡기 증상을 악화시킨다(Halpin, 2007; Weaver et al., 1997). COPD 환자의 영양상태를 분석한 연구(Sabino, Silva, & Brunetto, 2010)에서 체질량지수(Body Mass Index, BMI)가 25kg/m²이상으로 영양상태가 좋은 환자들이 그렇지 않은 환자들과 비교하여 최대 흡기압과 운동능력이 높은 것으로 보고되었다. 또한 1년간 전화를 이용한 식이중재를 적용한 연구결과 환자의 영양상태와 근력, 그리고 운동능력이 함께 향상되어 영양상태와 기능상태간에 밀접한 관련이 있음을 보고하였다(Farooqi, Nordström, Lundgren, Sandström, & Håglin, 2011).

위에서 살펴본 바와 같이 COPD 환자들이 경험하는 증상이 심각할수록 영양상태에 부정적인 영향을 미치고, 기능상태를 악화시키는 것으로 확인되었다. 그러나 COPD 환자를 대상으로 이들의 영양상태가 증상경험, 그리고 기능상태와 각각 밀접한 관련성을 갖고 있지만 영양상태가 증상경험과 기능상태간의 관계에서 매개효과가 있는지에 대한 선행연구는 보고된 바 없다. 일 연구(Jung, Min, & Yun, 2017)에서 항암화학요법을 받고 있는 폐암 환자의 영양상태가 증상경험과 기능상태 간에 부분 매개효과를 갖고 있음을 보고한 바 있지만, 선행연구의 대상자는 항암화학요법을 받고 있는 암 환자였고 본 연구의 대상자는 만성질환자임을 고려해 볼 때 선행연구결과와는 차이가 있을 것으로 판단된다. 따라서 본 연구에서는 COPD 환자의 영양상태가 독립변수인 증상경험과 종속변수인 기능상태간에 매개요인으로서의 역할을 하는지를 확인하고자 본 연구를 시도하였으며, COPD 환자의 증상경험과 기능상태간의 관계에서 영양상태의 매개효과 검증은 증상으로 인하여 악순환의 과정을 경험하는 COPD 환자에게 신체적 기능감소를 예방하기 위한 중재로서 영양적 중재의 근거를 제공할 수 있을 것으로 판단된다.

본 연구의 목적은 COPD 환자의 증상경험, 영양상태와 기능상태를 파악하고, 증상경험과 기능상태의 관계 간에 미치는 영양상태의 매개효과를 확인하는 것으로, 구체적인 목적은 다음과 같다.

• 대상자의 증상경험, 영양상태, 기능상태를 파악한다.
• 대상자의 증상경험, 영양상태, 기능상태간의 상관관계를 파악한다.
• 대상자의 증상경험과 기능상태간에 미치는 영양상태의 매개효과를 확인한다.

본 연구는 COPD 환자의 증상경험, 영양상태 그리고 기능상태를 파악하고, 증상경험과 기능상태간에 미치는 영양상태의 매개효과를 규명하기 위한 서술적 상관관계 연구이다.

본 연구의 대상자는 B광역시에 소재하는 2개의 대학병원에서 호흡기 내과 전문의로부터 COPD로 진단받고 외래를 주기적으로 방문하는 성인 환자로서, 산소포화도가 90% 이상이고 의식수준이 명료하며 의사소통이 가능한 자이다. 대상자 중 COPD로 진단받은 지 6개월 이내인 자, 재가 산소요법을 시행하는 자, 최근 1달 이내 수술을 받은 자, 위관영양이나 경관영양 중인 자는 연구에서 제외하였다.

본 연구는 G*Power 3.1.7 프로그램을 이용하여 유의수준 .05, 효과크기 0.15, 검정력 .80, 예측변수 14개(일반적 특성 6개, 질병 관련 특성 5개, 증상경험, 영양상태, 기능상태)로 하여 다중회귀분석방법을 적용하였을 때 산출된 대상자 수는 총 135명이었다. 효과크기는 COPD 환자를 대상으로 한 선행연구를 참고하여 중간 정도의 효과크기를 사용하였다(Reishtein, 2005; Weaver et al., 1997). 본 연구는 10% 정도의 대상자 탈락율을 고려하여 총 150명에게 설문지를 배부하였으며, 이중 불성실한 응답을 보인 설문지를 제외한 141명의 자료를 최종 분석에 사용하였다.

본 연구의 자료수집은 2017년 1월 초부터 7월 말까지 B시에 위치한 2개 대학병원의 외래를 방문하는 COPD 환자를 대상으로 실시되었다. 자료수집 전 각 병원의 간호부를 방문하여 연구의 목적과 절차에 대해서 설명하였다. 대상자는 연구자가 호흡기내과 외래에서 선정기준에 적합잔 자를 판단한 후, 대상자에게 연구의 목적과 내용을 설명한 후 자발적인 서명동의를 받았다. 대상자 설문지 작성은 외래진료 전 대기실과 병원 내 호흡기 교육실에서 실시하였으며, 설문지는 스스로 작성하도록 하였으나 자가설문이 원활하지 않아 도움을 요청할 경우 연구자와 2명의 훈련된 연구보조자가 설문 응답을 보조하였다. 연구보조자의 훈련은 자료수집에 대한 방법을 설명 듣고, 연구자가 시범을 보였으며, 연구자와 함께 자료수집을 진행해봄으로써 측정자간의 일치도를 확인하였다. 자료수집은 평균 25~30분 정도 소요되었으며, 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 답례품이 지급되었다.

본 연구는 D대학교 임상연구윤리위원회(IRB)의 심의를 거쳐 연구의 승인(2-104709-AB-N-01-201611-HR-040-04)을 받은 후 시행하였다. 자료수집이 이루어진 각 대학병원의 간호부의 협조 하에 연구대상자들에게 자료수집 전 본 연구의 목적과 절차를 충분히 설명하고 연구 도중 원하면 언제든지 연구를 중지할 수 있음을 설명하였다. 또한 수집된 자료는 연구목적으로 사용될 것과 연구대상자는 익명으로 처리되어 수집된 자료의 비밀이 보장됨을 설명하였다. 자료조사는 자발적인 동의하에 서면으로 동의서를 작성한 후 진행하였으며, 설문지의 개인정보는 암호화하여 사용하였고, 잠금장치가 있는 장소에 보관하여 개인정보가 노출되지 않도록 하였다.

수집된 자료는 SPSS/ WIN 21.0 프로그램을 이용하여 실시하였다.

• 대상자의 일반적인 특성과 질병 관련 특성은 실수와 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.
• 대상자의 증상경험과 영양상태, 기능상태는 실수와 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.
• 대상자의 증상경험, 영양상태, 기능상태간의 관계는 Pearson’s correlation coefficient로 분석하였다.
• 대상자의 증상경험과 기능상태간에 미치는 영양상태의 매개효과를 검증하기 위하여 AMOS를 이용한 경로분석을 실시하였다.

본 연구의 대상자는 총 141명으로 남성이 85.1%, 여성이 14.9%였다. 평균 연령은 68.07±7.77세로, 65~69세가 24.8%, 75세 이상이 24.1%로 많았다. 본 연구의 대상자 중 87.9%가 현재 배우자가 있으며, 교육수준은 고졸자가 30.5%로 가장 많았다. 전체 대상자의 66.7%가 직업이 없었으며, 월수입의 경우 100만원 미만이라고 응답한 대상자는 54.6%로 가장 많았다.

대상자들의 질병 관련 특성으로 흡연여부는 ‘과거에는 피었으나 현재는 금연’이라고 응답한 대상자가 66.0%로 가장 많았고, ‘흡연’으로 응답한 대상자가 22.0%였으며, 이들은 하루에 평균 0.65±0.36갑의 담배를 피우는 것으로 나타났다. COPD의 진단 기간은 평균 8.48±8.09년으로, ‘5년 미만’인 경우가 40.4%로 가장 많았다. COPD로 입원한 경험이 있는 대상자는 26.2%였으며, 동반질환을 가진 대상자들은 68.8%였다. 대상자들의 FEV1의 평균은 54.84±16.44%였으며, FEV1에 따른 중증도 분류(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2017)에 따라 Class II인 대상자는 58.9%, Class III 29.8%, Class IV 7.8%, Class I에 해당하는 대상자는 3.5%였다(Table 1).

대상자의 전체 증상경험은 0~4점 범위에서 평균 0.38± 0.45점으로, 신체적 증상경험은 평균 0.33±0.43점이었고 정신적 증상경험은 평균 0.43±0.50점이었다. 대상자의 영양상태는 평균 12.21±2.08점으로, Rubenstein 등(2001)의 기준에 따라 77.3%의 대상자들이 ‘정상 영양상태’에 속하였고, ‘영양불량 위험상태’로 분류된 대상자는 17.0%였으며, 5.7%의 대상자들은 ‘영양불량상태’에 속하였다. 대상자의 기능상태 총점은 평균 2.19±0.64점이었으며, 하위영역별 분석에서는 신체관리가 2.88±0.40점으로 가장 높았고, 오락(2.33±0.85점), 사회활동(2.30±0.87점), 가정관리(2.24±0.93점), 신체활동(1.93 ±0.81점), 영적활동(1.44±1.42점) 순으로 나타났다(Table 2).

대상자의 증상경험과 영양상태 및 기능상태 간의 상관관계를 분석한 결과 증상경험은 영양상태(r=-.61, p<.001) 그리고 기능상태(r=-.40, p<.001)와 유의한 음의 상관관계가 있었고, 영양상태는 기능상태와 유의한 양의 상관관계가 있었다(r=.47, p<.001)(Table 3).

대상자의 증상경험과 기능상태 간의 영양상태의 매개효과 결과는 Table 4 와 같다.

증상경험은 영양상태에 부적 영향을 미치며, 증상에 의한 영양상태의 설명력은 37.4%였다. 기능상태는 증상경험에 부적 영향을, 영양상태로 부터 정적 영향을 받으며 증상경험과 영양상태는 기능상태를 23.8% 설명하는 것으로 나타났다. 증상경험이 기능상태에 미치는 직접 효과는 -.19 이고, 간접효과는 -.21(-.61×.35) 이며 총 효과는 .40이었다(Figure 1.). 해당 값의 유의성 검증을 붓스트랩(bootstrap)을 사용하여 평가한 결과, 증상경험이 영양상태를 통하여 기능상태에 미치는 매개효과는 통계적으로 유의하였다(p=.010). 그리고 증상경험에 의한 기능상태의 직접효과는 경로별 회귀계수 .14, 임계비(Critical Ratio, CR) -2.03, p값은 .043으로 유의하였다. 따라서 본 연구에서 검증결과 직접효과와 간접효과는 모두 유의하므로 증상경험과 기능상태 사이의 매개변수인 영양상태는 부분매개효과가 있는 것으로 나타났다.

Figure 1. 
Path model of symptom experience, nutritional status, and functional status.