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① 요양시설 감염관리 가이드라인의 통합적 검토

SHEA/APIC에서 제시한 요양시설 감염관리 가이드라인(Smith et al., 2008)을 기본으로, 호주 등의 국외에서 발간된 시설 감염관리에 대한 가이드라인과 문헌(Australian Government Department of Health [AGDH], 2013; Flanagan, Cassone, Montoya, & Mody, 2016; Montoya, Cassone, & Mody, 2016)을 참고하여 요소와 항목을 비교 및 대조하여 개발할 가이드라인의 구성요소 및 방향을 구성하고 주요 권고안을 추출하였다. 또한 국내 시설의 특성 및 환경을 확인하기 위하여 국민건강보험공단의 장기요양기관 매뉴얼들을 검토하였다.

② 체계적 문헌고찰

시설 내 감염관리 프로그램을 구축하는데 주요하다고 판단하여 노인요양시설에서의 감염관리 중재 효과와 감염질환 유행발생의 2가지 주제에 대해서 체계적 문헌고찰을 실시하였다. 2017년 기준 최근 10년(2007~2016년) 동안 출판된 문헌 중 PubMed, EMBASE, Cochrane CENTRAL, CINAHL의 검색엔진을 활용하여 PICOS (Population/Intervention/Comparison/Outcome/Study design)의 기준에 따라 검색어를 infection, outbreak, transmission, nursing home, skilled nursing facility, long-term care facility, control, intervention, program, prevention 등으로 and 또는 or로 조합하여 검색하였다. 언어는 English와 Korean으로 제한하였다. 중복문헌을 제외한 후 제목과 초록을 검토하여 관련 문헌을 1차로 선정하고, 전문을 확인하여 최종 선정하였다. 중복논문을 제외한 총 1221편 중 최종 18개의 문헌을 대상으로 감염관리 프로그램의 내용과 효과를 확인하였고, 총 1073편 중 최종 18개의 문헌을 대상으로 시설에서 발생하는 유행발생의 원인, 규모 등을 확인하였다.

문헌 유형별로 무작위 대조군 연구는 Cochrane Risk of Bias (RoB)로, 비무작위 대조군 연구는 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS)로 질평가를 하였다. 평가자 2인이 독립적으로 평가한 후, 불일치 내용은 협의를 통해 합의점을 찾았다. 이를 통해 도출된 권고안은 SIGN의 근거등급 분류체계(SIGN, 2015)에 따라 권고등급을 결정하였다.

SIGN의 가이드라인 개발 매뉴얼에 의하면 과학적 근거를 확보하기 위해서 가이드라인의 주제와 관련된 중요 인물의 포커스 그룹을 시행할 수 있다고 하였다(SIGN, 2015). 국내 시설의 상황을 고려한 가이드라인을 개발하여 현장 수용성을 강화하고자 S대학교 생명윤리위원회의 승인을 받아(No. 1612/002-002), 시설에서 근무하는 간호사에게 연구의 목적, 내용 등에 대해서 설명을 하고 동의서를 받은 후 포커스 집단 면담을 시행하였다. 2017년 1~5월까지 5개 시설 내 간호사 총 15명을 3개 집단으로 나누어 면담을 시행하여 감염관리 현황 및 감염관리 활동 장애요인을 확인하였다. 집단별 면담 시간은 2시간 내외로 주요 질문은 ‘현재 근무하는 노인요양시설에서 감염이 발생하면 가장 먼저 떠오르는 조치가 무엇인가요?’, ‘현재 근무하는 노인요양시설에서 감염 예방을 위해 어떤 노력을 하고 있습니까?’, ‘노인요양시설에서 감염 관리 경험을 통해서 느낀 장애요인이나 어려운 점은 무엇인가요?’ 등이었다. 포커스 그룹 인터뷰 경험이 있는 제1저자가 자유로운 분위기에서 면담을 진행하고, 대학원생이 진행보조자로 참여하면서 참여자들의 동의하에 인터뷰 내용은 녹음하고 녹음된 자료는 연구보조원이 필사를 통해서 기술한 후 주제분석방법으로 분석하였다. 세 번째 그룹 면담 후에 새로운 정보가 나오지 않아 포화상태에 도달했다고 판단하고 인터뷰를 중단하였다.

또한 적용성을 강화하고 가이드라인의 활용도를 높이기 위하여 S대학교 생명윤리위원회의 승인을 받은 후(No. 1711/003-015), 대도시 소재 1개 노인요양시설(정원 130명, 직원 수 약 89명, 개소 2009년)에서 9년 동안 근무하고 있는 간호부장을 일대일 면담하여 시설에서 이루어지는 감염관리활동 및 과정, 업무분장을 확인하였다. 그리고 1년간(2016년 9월~2017년 8월)의 간호기록을 후향적으로 검토하여 시설 내 감염관리 관련 업무 과정과 기록 현황을 확인하고, 149명의 거주자를 대상으로 호흡기 감염, 요로감염, 피부 및 기타 감염 발생건수 및 주요 징후와 증상을 조사하여 ENIK 초안에 반영하였다. 간호기록은 거주자의 성명이나 개인 식별정보 없이 감염 증상이나 진단과 관련한 내용만을 기관에서 제공받아 개인 추적이 불가능하도록 하여 조사하였다.

① 기존 가이드라인의 통합적 검토

요양시설을 대상으로 감염관리지침을 제시한 가이드라인과 문헌을 총 18개 항목에 대해서 검토한 결과는 Table 1과 같다. 국외 시설에서 사용되고 있는 대표적인 SHEA/APIC 가이드라인을 기본으로 하여, category IA/IB에 해당하는 권고안을 포함하되 다른 가이드라인의 내용과 비교 및 대조, 국내 적용가능성을 검토하였다. 포커스 집단 면담 결과를 토대로 감염관리 행정구조 항목과 항생제 관리는 제도적으로 적용이 어렵다고 판단하여 ENIK 구성요소에 포함하지 않았다. 또한 감염관리전문가와 순회 항목은 현재 시설 인력상 적용이 어려워 별도의 구성요소로 두지 않고, 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하여 관련된 권고안을 감염감시, 유행발생관리 등의 구성요소 내에 포함하였다. 교육, 법정감염병 관리, 규제 항목은 ‘기타’항목으로 통합하여 간결화하였다. 그 결과, 가이드라인 항목을 감염감시, 유행발생관리, 손위생과 무균술, 격리 및 예방지침, 거주자 돌봄, 거주자를 위한 건강 프로그램, 직원 감염관리, 시설 관리, 기타로 총 9항목으로 구성하였다.

② 체계적 문헌고찰

체계적 문헌고찰 결과는 ENIK 구성 항목 중 거주자 돌봄 및 유행발생관리 등의 권고안과 감염관리 간호 실무 알고리즘 개발에 적용하였다. 선행연구 내 감염관리 프로그램의 주제로 손위생이 가장 많아 ENIK에서 강조해야 할 주요 주제로 손위생을 선정하였다. 관련 문헌의 중재 프로그램은 대부분 특정 감염질환에 대한 구체적인 예방 및 감염관리 활동 내용으로 이루어졌다. 이를 적용하여 거주자 돌봄 항목을 특정 감염질환별로 나누어 예방, 감염관리 등에 대한 권고안으로 구성하였다. 유행발생 관련 문헌을 토대로 가이드라인에서 강조할 호발 감염질환을 선정하였으며, 문헌의 결과를 종합하여 유행발생관리의 권고안과 실무 알고리즘 개발에 적용하였다.

① 포커스 집단 면

포커스 집단 면담에 참여한 간호사들은 현재 평균 90.00 ±48.28병상의 연간 입퇴소율이 21.90±12.53명이며, 평균 3.60 ±3.36명의 간호사가 재직 중인 시설에서 근무하고 있었다. 간호사들은 평균 50.80±10.23세로, 해당 시설에서 평균 6.53± 5.39년간 재직 중이었으며, 간호사로서의 총 경력은 18.73±9.53년이었다. 포커스 집단 면담 내용을 토대로 가이드라인 개발에 활용한 주제분석 결과는 Figure 1과 같았다.

Figure 1. 
Thematic analysis of focus group interviews.

포커스 집단 면담 결과, 국내 시설에는 감염관리를 전담하는 인력이 부재하며 거주자를 가장 가까이에서 빈번하게 간호하는 요양보호사가 감염관리에 대한 전문지식이 부족하여 이 점이 감염관리활동에 큰 장애요인으로 작용하고 있었다. 이러한 국내의 상황을 반영하면서 장애요인을 해소하고자 ENIK 개발 시 감염관리 간호 실무 알고리즘을 함께 개발하였다. 감염관리과정을 한 장의 알고리즘으로 개발하여 감염관리에 대한 전문 지식이 부족해도 현장에서 쉽게 적용하고 활용할 수 있도록 제작하였다. 감염관리과정은 포커스 집단 면담의 결과를 반영하여 감염질환을 호흡기 감염, 요로감염, 피부 및 기타 감염의 3개 유형으로 범주화하고, 입소 시 선별, 감염 예방, 감염병의 조기 발견 및 초기감염관리의 3단계로 구성하였다(Figure 2). 또한 비의료기관인 시설에서의 체계적, 전문적인 감염관리 활동을 위해 ENIK 내에 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하여, 감염감시, 감염관리활동 촉진, 자문 등의 업무를 담당하도록 구성하였다.

Figure 2. 
Algorithm of infection control practice for Korean nursing homes.

• 감염질환의 역학적 특성

국내 시설에서 호발하는 감염은 호흡기 감염, 요로감염, 피부감염 및 기타감염이었다. 인터뷰 중에 시설에서 발생하는 감염질환은 폐렴(7건), 요로감염(5건), 옴(3건), 감기 및 독감(3건), 피부질환(2건), 장염(1건) 순으로 언급되었다. 감염질환 발생에 영향을 미치는 요인으로는 연령, 면역력, 기능장애 및 연하장애, 의료기관 입원 등이 언급되었다. 간호사들은 노인에게 나타나는 증상 및 징후의 종류, 질병특이성 여부를 확인하여 감염 질환이 발생하거나 의심되는지를 판단하고 있었다.

• 치료보다 선별, 예방, 조기발견

국내 시설에서 간호사들은 치료보다는 선별, 예방, 조기발견 위주의 감염관리활동을 하고 있었고, 감염관리활동은 입소 시 선별, 감염 발생 예방조치, 감염 의심/발생 시 조치 등으로 분류할 수 있었다. 입소 시 감염질환 여부 확인으로 선별을 시행하며, 노인 거주자에게서 감염의심징후가 나타날 경우 새로운 감염관리 활동을 적용하기 보다는 가능한 자원 내에서 기존에 시행하는 활동을 더욱 강화하여 적용하고 있었다.

요양병원에서 오셨다. 올 때 전염성 질환이 없다라는 확인서 받고 와요.(2Gr, B)(3Gr, A)
치료보다는 관찰을 위주로 하고요. 관찰을 하고 보호자한테 주지하고 다음에 외부치료(1Gr, F)
소변도 탁해지면서 찌꺼기가 많이 있는 소변이 나오기 때문에(중략) 수분 공급을 격려하고요. 그래서도 해결이 안 되고 열이 동반되거나, 냄새 나거나 소변 탁한게 계속되면 보호자에게 의뢰해서 병원에 동행하게는 하지만(중략) 외부의료기관에서 처방을 받아오라 그래서 처방약으로 드려요. 그렇게 해서도 호전이 없으면 병원에 가서 검사를 하고(1Gr, E)
L-tube 환자들이 또 많잖아요. 입으로 식사를 안 하시더라도 항상 아침에는 하이진으로 오랄케어 꼭 시켜요. (2Gr, C)
(독감 유행 시) 그때부터 체온을 하루에 3번 어르신들 계속 지금까지 직원 포함해서 다 쟀어요.(1Gr, G)
손 씻기, 세척하는 젤이라던가... 홍보하는 부착물, 손 씻기가 가장 중요하니까,(중략) 그 다음에 호흡기 있을 때는 마스크 하구요.(3Gr, D)

• 근거 기반 자원의 요구

국내 시설에서 사용 가능한 근거기반 감염관리 가이드라인이 없고, 감염관리 활동이나 정책에서 일관성이 없어 기관마다 다르게 감염관리 조치를 취하고 있었다. 또한, 간호사 및 비의료인인 직원에 대한 감염관리 교육 프로그램이 부족하여 근거를 기반으로 한 체계적인 가이드라인 개발 및 교육 프로그램이 요구된다고 하였다.

외부에서 나가서 교육을 따로 받는 게 아니고, 저희 자체 내에서 하는 준비된 자료로...(1Gr, F)
저희가 예를 들어서 이제 호흡기 감염예방을 위해서 기본으로 예방활동으로 손씻기하고 마스크 착용, 필요하면 커튼치는데 그 후에 어떻게 하는지(지침이 없어요). (1Gr, E)
누가 준거는 없어요. 우리가 간호사니까 우리가 아는 선에서 처리를 하는 거지. 뭐 감염관리 교육해라 뭐해라 하기만 하지 뭐 가이드라인은 없어요.(2Gr, C)
요양사들이 감염에 대한 교육도 많이 하고 그러는데, 요양사들은(중략) 자꾸 바뀌고 그러잖아요. 그럴 때 마다 다른 데서는 이렇게 안했는데, 왜 여기와서 자꾸 이렇게 다 하라고 하냐?(2Gr, C)

• 장애 요인

시설 내 감염관리의 장애요인은 노인, 직원, 시설 및 자원의 3가지 측면으로 구분되었다. 노인측면에서 거동이 가능한 노인이 자가 위생행위를 제대로 시행하지 않아 감염관리 활동에 어려움을 겪고 있었고, 비의료인인 직원의 지식 및 전문성 부족도 장애요인으로 분석되었다. 특히, 시설에서 거주자의 건강관리에 주요한 인력이면서 비의료인인 요양보호사가 지침을 불이행하거나 비협조적인 태도를 보여 어려움을 겪는 경우가 많았다. 시설 측면으로는 요양시설이 비의료기관이라는 점에서 격리간호 시행이 어려운 등 감염관리활동의 한계가 있었고, 감염관리지식이 있는 직원이 부족하고 잦은 이직률로 인해 인적 자원의 공급에 문제가 있었다.

(어르신이 스스로 잘 안 씻으시니까)화장실 가는 걸 슬쩍 따라가서 설득해가지고 씻자고(2Gr, B)
(비의료인인 직원들이) 지식과 전문성이 없어서 그러는 거야.(2Gr, A)
(요양보호사들이)그러니까 감염에 대한 인지가 저희하고는 좀 다르죠. 왜냐하면 이 사람을 만지고 저 사람을 만질 때 반드시 손을 씻으라거나 장갑을 갈아끼라고 그래도 그게 잘 안돼요.(1Gr, F)
왜냐하면 요양원에는 격리시킬 방이 그렇게 충분하지가 않아요. 여기는 병원이 아니니까(2Gr, C)

② 요양시설의 감염관리 업무 분장

거주자를 직접 돌보는 업무는 요양보호사에 의해 수행되고, 간호사에 의해 확인 및 기록되었다. 감염질환 사정 및 초기관리, 시설관리 등 대부분의 업무는 요양보호사에서 간호사, 간호과장, 시설장에게 보고되는 상향식 보고체계가 이루어지며, 감염질환이 의심 또는 발생한 거주자의 상급병원 이송이나 직원교육, 관리 등 행정적 업무는 하향식 보고체계를 따르고 있었다. 감염관리 전략 개발과 적용은 간호과장의 고유 업무로 수행되고, 사무국 고유 업무는 손위생 물품의 도입 등이 있었다. 입소 시 감염 관련 스크리닝과 유행발생 시 방문객 관리는 간호팀과의 협력 아래 사회복지사가 담당하고 있었다. 시설에서의 업무 분장을 고려하여 Figure 3의 가이드라인 개요와 같이 구성요소 별로 주요 업무 담당자를 표기하였다.

Figure 3. 
Overview of evidence-based guidelines for nursing home's infection control in Korea.*

③ 요양시설 거주자의 감염병 발생 건수 및 주요 감염병별 징후, 증상

2016년 9월부터 2017년 8월까지 1년간 거주하였던 149명의 간호기록을 후향적으로 검토한 결과, Mcgeer의 진단기준(Stone et al., 2012)에 의해 새롭게 발생한 감염질환 발생건수는 63건이었다. 확진되지 않았으나 감염질환이 의심된 사례는 26건이었다. 감염진단된 63건 중 호흡기 감염이 35건(55.6%), 요로감염이 17건(27.0%), 피부 및 기타 감염이 11건(17.4%)으로 조사되었다. 감염징후와 증상은 호흡기 및 요로감염의 경우 일반적 증상으로 발열이 가장 많이 나타났다. 호흡기 감염의 질병 특이적 증상으로는 가래와 기침이 가장 많았으며, 요로감염의 경우 전신 통증과 더불어 치골상부통증이 다빈도 증상으로 보고되었다. 피부 감염의 경우 상처의 농이나 삼출물 증상에 대한 기록이 가장 많았다(Table 2). 이러한 주요 감염병의 징후와 증상을 반영하고 감염병의 확진이 어려운 시설의 특성을 감안하여 한국형 노인요양시설 감염관리 간호 실무알고리즘(Figure 2)의 초기감염관리에 의식수준 변화, 발열, 열감 등의 일반적 감염징후를 추가하였고 의사표현하기 어려운 거주자들의 증상을 확인할 수 있도록 안면홍조, 저혈압 등도 추가하였다.