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많은 연구들에서 음주와 흡연을 조기사망, 암, 심혈관질환 및 만성질환 등을 일으키는 위험요인으로 제시하였고(Bonevski, Regan, Paul, Baker, & Bisquera, 2014), 특히, 남성에서는 알코올과 흡연이 골절이나 골밀도 저하의 주요 위험요인으로 나타났다(Gómez Navarro, 2011; Hannan et al., 2000; Oh et al., 2003). 따라서, 중년 이상 남성의 음주 및 흡연행태와 관련된 건강문제 예방을 위해 사회적 차원에서의 관심을 기울일 필요가 있어, 본 연구에서는 50세 이상 남성의 음주 및 흡연행태와 골밀도와의 관련성에 대해 다루었다.

본 연구에서 우리나라 50세 이상 남성의 골다공증(골감소증) 유병률은 요추골에서 5.7%(34.2%), 대퇴골 경부는 2.8% (35.9%)로 조사되었다. 미국의 경우 50세 이상 남성에서 요추골 골다공증(골감소증) 유병률이 3.6%(19.2%), 대퇴골 경부 2.5%(32.1%)였으며(Looker, Sarafrazi Isfahani, Fan, & Shepherd, 2017), 캐나다는 골다공증 유병률이 요추골 2.9%, 대퇴골 경부 4.8%로(Tenenhouse et al., 2000), 우리나라 남성의 요추골 골다공증 및 골감소증 유병률이 서구에 비해 다소 높은 경향을 보였다. 한편, 선진국의 대규모 골다공증 유병률 데이터에 대한 고찰에서, 50세 이상 남성의 골다공증 유병률은 대퇴골의 경우 미국, 캐다나, 호주 및 유럽 지역은 1~2%, 일본 4%로 나타나고, 대퇴골과 요추골을 포함했을 경우는 미국 및 캐나다 3~4%, 일본 및 호주 6%, 유럽 지역 8%로 조사되었다(Wade, Strader, Fitzpatrick, Anthony, & O'Malley, 2014). 또한, 미국 대규모 조사에서 50세 이상 남성의 인종별 골다공증(골감소증) 유병률은 백인이 6.0%(37.3%), 흑인 1.9%(25.7%), 히스패닉인 5.9%(38.1%), 아시아인 7.5%(47.7%)로 나타나(Looker et al., 2017), 아시아 인종에서 골다공증 및 골감소증의 유병률이 높은 경향을 보였다.

골밀도와 관련된 요인을 통제한 후, 음주가 골밀도에 미치는 영향을 분석한 결과에서 음주 정도가 낮은 사람(한번에 1~2잔 이하)이 음주 정도가 높은 사람(한번에 3잔 이상)보다 대퇴골 경부 및 요추골 골다공증 위험성이 더 높게 나타났다. 본 연구에서는 국내의 유사 선행연구를 참고하여 1잔을 1단위(약 8g 에탄올, 영국 기준)로 간주하였다(Cho et al., 2018). 그러나, 알코올 섭취 행태에 따라 골밀도에 미치는 영향은 연구마다 다양한 결과를 보였다. 제 5기(2010~2011년) 국민건강영양조사 분석에서는 월 1회 미만으로 음주하는 경우에 월 2~4회 음주하는 것보다 골다공증 및 골감소증의 위험성이 2.4배 정도 더 높은 것으로 나타났다(Lee et al., 2018). 50~79세 남녀 대상의 제 4,5기(2007~2010년) 국민건강영양조사에서는 가벼운 음주(1~19g/day)의 경우에 골밀도의 증가와 관련성이 있으며, 중정도(20~39g/day) 및 과도한 음주(40g/day 이상)는 골밀도의 감소와 관련성이 있는 것으로 조사되었다(Cho et al., 2018). 외국 연구에서도 하루에 3단위 이상(24g)의 알코올을 섭취하는 것은 전체 골절 위험성을 1.33배, 고관절 골절 위험성을 1.92배 증가시킨다고 하였다(Kanis, Johansson et al., 2005). 또한, 메타분석에서 금주하는 사람에 비해 하루에 0.5~1잔 음주하는 사람은 고관절 골절위험이 더 낮고, 2잔 이상 마시는 사람은 골절위험성이 1.39배 더 높은 것으로 나타났다(Berg et al., 2008). 결과적으로 여러 선행연구들을 토대로, 알코올 섭취량과 골절위험성 및 골밀도 간에는 J 또는 U모양의 곡선그래프 양상을 보인다(Fini et al., 2012). 임상가이드라인에서는 매일 3단위 이상의 알코올을 섭취하는 남성은 골다공증 예방을 위해 섭취량을 줄여야 한다고 권고한다(Watts et al., 2012).

알코올이 뼈에 미치는 병리적 기전은 명확하지 않으나 복합적으로 작용하는 것으로 추정된다(Mikosch, 2014). 알코올을 섭취 시, 그 용량에 따라 골수에 있는 간엽줄기세포(mesenchymal stem cells)의 성장 및 골아세포(osteoblast)로의 이행을 방해하게 되며(Suh, Kim, Roh, Youn, & Jung, 2005), 특히, 알코올성 환자에서는 내인성 억제요소(endogenous inhibitor)인 ‘sclerostin’이라는 물질이 생성되어 골아세포의 기능을 파괴한다(González-Reimers et al., 2013). 그러나 중정도의 알코올을 섭취할 경우, 에스트로겐이 생성되어 오히려 뼈를 보호하는 중요한 요소가 되는 것으로 추정되며, 이것은 골밀도의 증가를 가져온다(Mikosch, 2014). 또한, 과음하는 사람이 골절이 발생한 이후 금주하게 되면 정상적인 골 형성 과정을 회복하게 되나, 그렇지 못하면 골절치유의 기능이 손상될 위험성이 커진다(Mikosch, 2014). 본 연구에서는 3잔 이상의 음주에 과도한 음주가 포함이 되어 있고, 술의 종류를 구분하지 않고 음주량을 ‘잔’으로 측정하여 정확한 알코올의 양을 추정할 수 없다는 제한점이 있으므로, 선행 문헌들을 참고하여 결과 해석에 주의를 기울여야 한다.

한편, 관련 요인을 통제한 후 흡연이 골밀도에 미치는 영향을 분석한 결과에서는 흡연 정도가 낮은 사람(40년 미만)에 비해 흡연 정도가 높은 사람(40년 이상)의 대퇴골 경부 및 요추골의 골다공증 위험성이 더 높았다. 흡연이 골 소실에 영향을 주는 기전은 명확하지 않지만, 뼈 대사를 활성화시키는 칼슘 및 비타민D의 항상성을 방해함으로써 뼈 소실을 일으키며(Need et al., 2002), 골절 치유 과정에서 골 모세포의 방출을 감소시키는 것으로 보고되고 있다(Moghaddam et al., 2010). 여러 연구들에서 과거 흡연자들의 골밀도는 현재 흡연자들의 골밀도와 유사하며, 한 번도 흡연한 적 없는 사람들보다 골밀도가 낮은 것으로 보고되었다(Fini et al., 2012). 흡연이 골밀도와 관련성이 없다는 보고들도 있으나(Kim et al., 2009; Lee & Lee, 2011; Lee, 2017), 대부분 연구에서 골밀도와 흡연의 관계는 음의 선형관계로 나타난다(Fini et al., 2012). 임상가이드라인에서는 골다공증 예방을 위해 금연해야 한다고 권고한다(Watts et al., 2012). 특히, 흡연과 골절의 연관성에 대한 메타분석에서 현재 흡연하는 남성은 비 흡연 남성에 비해 골다공증에 의한 골절위험성이 1.54배로 유의하게 증가하는 것에 비해, 여성의 경우는 현재 흡연자와 비 흡연자 간 골절위험성의 유의한 차이가 없었다(Kanis, Johnell et al., 2005). 즉, 흡연에 의한 영향은 여성보다 남성에서 더욱 높게 나타남을 알 수 있다.

마지막으로, 본 연구에서 음주와 흡연행태를 동시에 분석하였는데, 알코올 섭취 및 흡연 정도가 모두 높은 사람이 29.3%로 조사되었다. 관련 요인의 통제 후, 알코올과 흡연의 상호작용이 골밀도에 미치는 영향에 대한 분석 결과에서는 음주 및 흡연 정도가 모두 높은 집단과 비교하여, 음주 정도가 낮고 흡연 정도가 높은 집단에서 골다공증 위험성이 대퇴골 경부와 요추골 모두에서 높게 나타났다. 그러나 음주 정도가 높고 흡연 정도가 낮은 집단은 오히려 골감소증의 위험성이 유의하게 감소하였다. 즉, 한번에 3잔 이상의 음주를 하는 것이 마시지 않거나 또는 1~2잔 마시는 것보다 뼈 건강에는 더 유익하며, 흡연은 하지 않는 것이 더 유익하다고 해석할 수 있다. 한편, 음주와 흡연은 연관성이 매우 높아서 음주를 하는 사람은 동시에 흡연도 하고 있을 가능성이 많다. 한국 성인 음주자의 문제음주에 관한 연구에서 비 흡연자에 비해 현재 흡연자의 경우 문제음주 위험률이 4.04배, 과거 흡연자의 경우 3.12배 높았고(Hong et al., 2014), 흡연자의 경우 비 흡연자보다 고 위험 음주의 위험도가 4.78배 높은 것으로 나타났다(Park, 2018). 그러므로 본 연구에서 골밀도에 대한 음주와 흡연의 상호작용을 본 것은 음주와 흡연 행태에 대한 현실적 상황을 반영하고 있다는 점에서 의미가 크다. 한 연구팀에서 46~90세 남성을 대상으로 흡연과 알코올 두 가지 요소의 결합이 골밀도에 미치는 영향에 대한 조사연구를 시행하였는데, 정상 골밀도 집단에는 흡연과 음주를 모두 하는 사람이 18.2%가 포함되었고, 비정상 골밀도 집단에는 둘 모두를 하는 사람이 30.8%가 포함되었다(Sioka, Bougias, Al-Bokharhli, & Fotopoulos, 2006). 이 연구에서는 흡연과 음주를 동시에 하는 것은 남성의 뼈 건강에 부정적 영향을 가져온다고 결론짓고 있으나, 대상자수가 너무 적고, 흡연량/기간이나 음주량의 정도를 구분하지 않고 단순 기술통계를 사용하여, 음주와 흡연의 상호작용이 골밀도에 미치는 위험정도를 판단하기는 어렵다.

노령인구가 급속히 늘어가고 사회문화적으로 흡연 및 폭음에 노출될 가능성이 높은 우리나라 남성에 있어, 특히 남성호르몬의 감소가 일어나는 중년 이상의 남성은 골절 및 골다공증과 같은 뼈 건강문제에 대해 관심을 가져야 한다. 뼈 건강과 관련성이 매우 높은 성별, 나이, 골밀도, 호르몬 등은 변화시키기 힘든 요인이지만 음주, 흡연, 운동, 식이 등의 생활습관은 건강행위의 변화를 통해 충분히 뼈 건강을 개선하고, 골다공증이나 골절 등의 뼈 관련 질병을 예방할 수 있다. 본 연구 및 선행연구에서 중정도의 음주는 골밀도에 긍정적인 효과가 있고 흡연은 적은 양이라도 골밀도에 부정적인 영향을 주는 것으로 확인되었다. 그러나 적절한 음주량의 기준에 대해서는 여전히 논란의 여지가 많다. 선행연구들의 대상자, 연령, 음주량과 기간, 연구설계 등이 다양하고, 골밀도에 영향을 미치는 많은 혼동변수들이 존재하므로, 문헌을 근거로 적정 음주량의 기준을 정하는 것은 매우 신중해야 한다.

본 연구는 우리나라 국민을 대표할 수 있는 대규모 자료를 이용하여, 중년 이상 남성의 골다공증 발생의 영향요인으로서 음주와 흡연의 상호작용을 분석한 유일한 연구라는 것에 의의가 있다. 그러나, 횡단적 연구의 특성상, 음주와 흡연이 골밀도에 미치는 직접적인 인과관계를 설명했다고 보기는 어렵다. 향후 연구에서는 여러 혼동변수를 통제하여 다양한 음주 및 흡연행태에 따라 골다공증 발생에 미치는 영향을 파악한 전향적 연구가 요구된다.

중정도의 음주는 골밀도 감소의 예방효과가 있으나, 적절한 음주량에 대한 논란은 여전히 남아 있다. 또한 과도한 음주와 흡연의 상호작용은 골밀도에 더욱 유해한 영향을 준다. 따라서 음주와 흡연율이 높은 우리나라 중년 이상 남성에서 골다공증 및 골절과 같은 뼈 건강에 대한 사회적 관심이 요구되며, 젊은 나이 때부터 음주와 흡연습관 변화를 위한 교육과 중재가 이루어져야 한다.