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급속한 인구의 고령화로 초고령 사회에 진입을 앞둔 우리나라에서는 2008년 노인장기요양보험 시행 이후 노인요양시설이 급증하여 2012년에 전체 노인의 2.5%(Statistics Korea, 2012)가 시설에 거주하고 있다. 노인요양시설 거주 노인의 대표적 건강문제인 뇌졸중에 동반되는 문제 중에서도 연하장애는 흡인성 폐렴, 영양장애, 탈수 등의 합병증을 일으켜 의료비용의 증가나 기능 장애의 부담을 초래한다(Riquelme et al., 2008). 연하장애란 삼키는데 어려움이 있는 것으로, 노인들은 주로 구강 인두기 연하장애를 갖고 있다(Robbins et al., 2007). 노인요양시설 거주 노인의 연하장애 유병률은 우리나라의 경우 52.7%(Park et al., 2013), 미국은 55%(Marik & Kaplan, 2003), 그리고 대만은 51.0%(Lin et al., 2003)로 높게 보고되었다.

연하장애 관리는 의사, 간호사, 작업치료사, 영양사 등의 다학제적 협력으로 진행되는 게 이상적이지만, 노인요양시설에는 간호인력 외에 전문적 의료 자원이 제한되어 있어(Tanner, 2010), 연하장애 유병률이 높음에도 불구하고 적극적인 중재가 거의 이루어지지 않는 실정이다. 연하장애로 인한 문제가 나타나기 쉬운 식사 시간과 간식 시간에 함께 있으며, 거주노인과 많은 시간을 보내는 간호사는 노인요양시설의 유일한 전문 인력으로서 연하장애에 대한 사정과 중재를 시행할 수 있는 적임자이다(Tanner, 2010). 하지만 실제 연하장애 관련 간호중재의 수행도는 낮은 것으로 조사되었다(Park, Kim, & Hwang, 2006). 수행되고 있는 중재 내용도 ‘연하능력 확인’과 ‘음식물의 형태 확인’, ‘노인의 식사 돕기’ 정도로, 적극적인 연하장애 관리라고 보기 어렵다. 그 이유로 교육과 실무지침의 부족을 들고 있기 때문에(Park et al., 2006), 노인요양시설에서 간호사가 연하장애를 적극적으로 관리하기 위한 프로그램의 개발과 적용이 필요함을 알 수 있다.

연하장애는 전통적으로 자세변화, 음식의 양과 점도 변화, 연하 관련 근육 운동, 연하수기, 감각자극, 전기자극, 수술 등의 방법으로 치료해왔다(Robbins et al., 2007). 흡인 위험이 높거나 흡인 유무가 확인되지 않은 경우에는 음식물을 이용하지 않는 간접적인 방법이 안전하다(Sapienza, Wheeler-Hegland, Stewart, & Nocera, 2008). 혀와 구강의 운동을 중심으로 하는 연하치료는 연하 관련 구조물을 적극적으로 움직이므로 장기적으로 연하기능이 회복되는 효과가 있다(Robbins et al., 2007). 연하운동을 통해 연하 관련 근육이 강화되면 구인두 연하장애가 많은 노인의 경우에도 연하기능이 향상된다(Logemann, 1998). 외국에서는 연하 근육을 강화하는 운동과 보상적 수기를 적용하는 중재 연구(Carnaby, Hankey, & Pizzi, 2006)가 활발하게 진행되어, 연하장애가 개선되고(Lazarus, Logemann, Huang, & Rademaker, 2003), 혀 압력이 증가하고(Robbins et al., 2007), 영양상태가 개선되는 효과(Lin et al., 2003)가 보고되었다. 국내 연하장애 연구는, 시설 거주 노인의 연하장애 유병율 조사(Park et al., 2013), 감각자극 연구(Park & Kang, 2002), 연하 단계 별 장애에 대한 72개 항목의 중재 프로그램을 개발한 연구(Kim, 2011) 등이 있다. 그러나 Park과 Kang (2002)의 연구는 연하기능 개선 효과가 일시적인 방법을 적용하였다는 제한이 있고, Kim (2011)의 연구는 연하과정을 하나의 통합된 행위로 다루지 않고 연하의 각 단계에서 나타날 수 있는 문제를 72개 항목으로 세분화하여 접근하고 있어 실제 적용하는 데 어려움이 있다. 구강 안면 운동(Kang, B. M., 2012)이나 혀압력 강화 및 구강인두 운동을 병행하는 중재(Won, 2012)를 적용한 최근의 연구에서는 구강인두기능이 향상되고, 혀압력이 증가하고, 구강안면근력이 향상되는 효과를 확인하였지만, 대부분의 외국 연구(Carnaby et al., 2006; Lin et al., 2003; Robbins et al., 2007)와 마찬가지로 급성 뇌졸중환자를 대상으로 이루어져, 시설에 거주하는 뇌졸중 노인을 대상으로 하는 연하장애 중재 연구는 부족한 상황이다.

노인요양시설에서 연하장애 중재의 목표는 안전하고 효율적인 연하로 영양 상태를 향상시키고 흡인 위험을 감소시키는 것이다(Suiter & Easterling, 2007). 간접적인 연하 훈련 기법들은 노인요양시설에 거주하는 뇌졸중 노인에게 간호사가 적용하기에 안전하고 적합한 방법들이다(Suiter & Easterling, 2007). 노화가 진행되면 근육이 감소하고 구조적 퇴화가 나타나지만, 어느 연령대라도 운동훈련은 근육과 뇌의 적응을 일으켜 운동수행능력을 향상시킬 수 있다(Burkhead, Sapienza, & Rosenbek, 2007). 적합한 강도로 잘 짜인 운동 처방은 80세 이상 고령의 쇠약한 노인들을 포함해서 모든 연령대에서 효과적이므로(Burkhead et al., 2007), 운동 중심의 간접 훈련 방법으로 연하 훈련 프로그램을 구성하는 것이 타당할 것으로 본다.

근거의 수준이 높은 중재를 적용하는 것은 간호사와 대상자 모두에게 상호 호혜적이기 때문에(Suiter & Easterling, 2007), 시설의 상황에 맞추어 높은 근거 수준을 갖는 기법을 중심으로 간호사가 주도하는 연하 훈련 프로그램이 개발되고 그 효과가 검증된다면, 고령화 시대에 지속적으로 늘어나고 있는 노인요양시설의 간호현장에서 활용될 수 있을 것이다. 따라서 본 연구에서는 흡인의 위험 없이 안전하게 적용할 수 있는 간접적인 방법인 운동중심 연하훈련 프로그램을 개발하여 연하장애가 있거나 연하장애의 위험이 있는 노인요양시설의 뇌졸중 노인들에게 적용한 후 연하기능과 영양상태에 미치는 효과를 확인하고자 한다.

본 연구의 목적은 노인요양시설의 연하장애 위험이 있는 뇌졸중 노인을 대상으로 운동 중심의 연하 훈련 프로그램을 주 3회 8주간 적용한 후 뇌졸중 노인의 연하기능과 영양 상태에 대한 효과를 검증하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

• • 연하 훈련 프로그램이 노인요양시설 뇌졸중 노인의 연하기능에 미치는 효과를 파악한다.
  • 연하 훈련 프로그램이 노인요양시설 뇌졸중 노인의 영양상태에 미치는 효과를 파악한다.

본 연구는 비동등성 대조군 전후 유사실험설계(quasiexperimental pretest and posttest design with nonequivalent control group design)로, 사전검사와 중재 후 4주와 8주에 검사를 수행하였다.

대상자는 뇌졸중으로 진단받고 노인요양시설에 거주하는 만 65세 이상 노인 중에서 편의 추출하였다. 개소한지 5년 이상, 정원 100명 이상의 노인요양시설 중 참여를 희망하는 1시설을 임의 표출하고, 중재의 확산을 방지하기 위하여 한 층은 실험군으로, 나머지 층은 대조군으로 배정하였다. 본 연구에서는 뇌졸중으로 진단받은 지 6개월 이상 경과하고, 요양시설에 입주한 지 6개월 이상 경과하였으며, 구강으로 음식물을 섭취하고, 연하훈련 동영상을 보고 따라 할 수 있는 자 중에서 연구의 목적을 이해하고 참여하기로 서면으로 동의한 자를 대상자로 선정하였다.

대상자 수는 G*Power 3 프로그램의 statistical power analysis 결과, 양측검정, 유의수준은 .05, 검정력은 .7, 중간수준 효과크기는 .4일 때 각 군 14명으로 산출되었으나, 중재기간과 탈락자를 감안하여 각 군 20명으로 산출하였다. 연구에 협조를 허락한 S시 소재 시설의 연구대상 모집단 130명 중 선정기준에 맞는 대상자는 39명이었으나 1명은 경관 식이를 시작하여 제외되었고, 1명은 참여를 거부하였다. 총 8주의 실험 기간 중, 프로그램 적용 전과 적용 4주 후, 그리고 8주 후 자료수집을 실시하였다. 실험군에서 2명이 병원 입원과 귀가로 퇴소하였으며 대조군에서도 1명이 입원하여 최종적으로 34명의 자료를 분석에 이용하였다(Figure 1). 탈락률은 실험군 11.1%, 대조군 5.2%였다.

Figure 1. 
Study flow.

연하 훈련 프로그램은 구강 및 혀 운동, 호기근강화훈련, 입벌리기, 노력연하로 구성되었다(Table 1). 선행연구 고찰을 통해 근거수준이 높은 방법을 추출하여 노인요양시설 간호사가 용이하게 시행할 수 있는 운동을 중심으로 프로그램의 내용을 선정하였다. 재활의학과 전문의와 작업치료사를 포함한 전문가집단 자문을 거쳐, 시행이 어려울 것으로 평가된 수기는 제외하고 설골상 근육군 운동이 되는 입벌리기를 추가하여 수정하였다. 예비적용을 통해 동작의 순서를 재배치하여 시행용이성을 확인하고 프로그램을 확정하였다.

다양한 동작으로 이루어진 운동 동작을 쉽게 따라 할 수 있게 하고 일관성 있는 프로그램의 진행을 위해 동영상을 제작하여 매 프로그램 마다 대상자들이 영상을 보면서 훈련하도록 하여 훈련의 용이성을 높였다(Kang, J. H. et al., 2012). 연하 훈련은 연하 관련 구조의 근력과 관절 가동 범위를 향상시키므로 꾸준히 해야 한다(Burkhead et al., 2007; Lin et al., 2003). 8주 동안, 일주일에 3일, 하루에 3회, 1회에 10번 반복하도록 권장하는(Sapienza et al., 2008) 강도로 시행하여 연하기능 향상의 효과를 확인한 선행연구(Kang, J. H. et al., 2012; Lin, et al., 2003; Robbins, 2007)를 근거로 본 연구에서도 8주 동안, 일주일에 3일, 매일 1회, 회 당 운동 동작을 각 10회 반복하도록 하였다. 프로그램은 월, 수, 금 오전에 30분 동안 해당 요양시설의 휴게실에서 본 연구자가 진행하였다. 훈련 대상자는 오전 간식 시간이 끝난 후에 요양보호사의 도움을 받아 이동하거나 스스로 보행하여 해당 층의 휴게실에 모여 프로그램에 참여하였다. 첫 주의 1회기에는 연구자 소개 및 연하 훈련 프로그램에 대한 설명을 하고 동영상을 틀어 놓고 연구자가 시범을 보였다. 2회기부터는 매회 같은 내용으로, 인사와 함께 날씨와 요일에 대한 간단한 이야기를 나누며 도입하고, 어깨와 목의 가벼운 스트레칭을 하여 연하 훈련 동작을 준비하도록 하였다. 훈련 동작은 동영상을 보면서 따라하도록 진행하다가 간간이 동영상을 멈추고 각 대상자마다 피드백을 주며 정확하게 시행하는지 확인하고 독려하였다. 프로그램 시작과 끝에는 노래를 부르도록 유도하면서 흥미를 돋우고 프로그램의 단락을 지었다. 연하 훈련 프로그램을 진행한 8주 23회기 동안 출석률은 전체 평균 80.71%였다.

본 연구는 연구대상자 보호를 위하여 S대학교 간호대학 연구대상자 보호 심의 위원회(Institutional Review Board)의 심사를 통과하고(승인번호: 2013-49) 해당 요양시설인 K노인요양센터로부터 연구진행에 대한 동의를 얻은 후 자료를 수집하였다. 연구참여 중에 언제든지 취소할 수 있다는 사실과 연구 내용에 대하여 구두와 서면을 통해 대상자에게 설명하고 서면 동의서를 받은 후 연구를 진행하였다. 자료수집기간은 2013년 7월 10일부터 2013년 9월 9일까지로, 해당 시설에 거주하는 노인 중 연구대상자 선정기준에 적합함을 확인한 후 훈련 받은 조사자가 면담과 측정을 통한 자료수집을 시행하였다. 조사자가 실험군과 대조군 여부를 모르도록 하여 연구결과의 편의를 방지하고 연구의 타당도를 유지하고자 하였으며, 측정과 설문조사에 대한 프로토콜을 작성하여 조사자 간의 차이를 최소화하고자 하였다. 설문지의 경우 대상자와의 의사소통에 문제가 있을 때에는 보호자 또는 요양보호사를 통해 자료를 수집하였다.

프로그램 적용 전 모든 대상자들의 인구사회학적 특성과 연하장애 선별검사(GUSS), 연하증상(SSQ)과 혀압력(TP) 측정 및 신체계측(BMI, MAMC)에 대한 사전 조사를 시행하였다. 중재 4주 후에는 혀압력(TP)을 측정하였다. 8주 중재가 모두 끝난 후 연하장애 선별검사(GUSS), 연하증상(SSQ)과 혀압력(TP) 측정 및 신체계측(BMI, MAMC)을 시행하였다.

수집된 자료는 IBM SPSS Statistics 21 [SPSS Inc., Chicago, IL, USA] 프로그램으로 분석하였다. 두 군의 인구사회학적 특성은 서술통계로 분석하였다. Shapiro-Wilk test를 통해 각 변수의 정규성을 검정한 후, 정규성을 띠지 않는 변수(연하장애 선별검사 점수(GUSS), 연하증상질문지(SSQ))의 두 군간 동질성은 Mann-Whitney U test로, 정규성을 띠는 변수[혀압력(TP), 체질량지수(BMI), 상완근육둘레(MAMC)]의 두 군간 동질성은 x²-test, t-test로 분석하였다. 실험군과 대조군의 중재 전과 중재 8주 후 변수 GUSS와 SSQ의 변화 정도는 Mann-Whitney U test로, 변수 BMI와 MAMC의 변화 정도는 Independent sample t-test로 분석하였다. 혀압력(TP)은 중재 전, 중재 4주 후, 중재 8주 후 변화를 검증하기 위해 Repeated Measures ANOVA를 이용하여 분석하였다. 결측값이 있을 경우에는 해당 케이스를 제외하고 분석하였다. 통계적 유의 수준은 양측 검정으로 a=.05에서 채택하였다.

본 연구에 참여한 대상자의 일반적 특성 및 연하장애 관련 특성은 Table 2와 같다. 대상자는 총 34명으로, 실험군은 16명, 평균 연령 77.1세였고, 대조군은 18명, 평균 연령 77.3세였다. 여성은 전체의 67.6%였다. 시설 거주 기간은 평균 28개월이었다. 교육수준은 초등학교 재학 이하가 실험군 56.3%, 대조군은 55.5%였다. 배우자와 사별한 경우가 실험군은 62.5 %, 대조군은 61.1%였다. 연하장애 관련 요인에서는 뇌졸중 병력에 더해 치매 등 다른 질환을 동반한 경우는 실험군 56.3 %, 대조군 44.4%였다. 복용하는 약물의 개수는 실험군 4.81 ±2.71개, 대조군 6.39±2.81개로 대조군의 약물 개수가 더 많았지만 통계적으로 유의한 차이는 없었고, 연하에 직접적 혹은 간접적으로 영향을 주는 약물의 복용 정도도 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 군이 동질하였다. 기능적 구강섭취수준(Functional Oral Intake Scale, FOIS)은, 두 군 모두 다양한 조성으로 음식을 섭취하지만, 실험군과 대조군 모두 갈거나 다지기 등 특별한 준비가 필요한 단계에 해당하는 Level 5의 수준으로 유의한 차이가 없었다. 인지수준(Mini Mental State Examination, MMSE-KC)도 두 군이 동질하였다. 인지수준에 따라 실험군 대상자를 살펴보면, 확정적 치매에 해당하는 0~19점에 해당되는 대상자가 13명(81.2%)이고 치매의심에 해당되는 20~23점이 2명(12.5%)으로 중재대상자의 93.7%가 인지 기능에 문제를 갖고 있었다. 실험군의 일상생활동작에 대한 기능평가(Modified Barthel Index, MBI)를 보면, 완전 의존 상태에 해당하는 0~24점 대상자는 12명(75.1%)이었고, 심한 의존 상태인 25~49점은 2명(12.5%)으로 중재대상자의 87.5%가 중정도 이상 의존적 기능수준이었다. 본 연구대상자의 일반적 특성과 연하장애 관련 특성에 대한 동질성 검정 결과, 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없어 두 집단은 동질한 것으로 나타났다.

연하 훈련 프로그램을 수행하기 전 실험군과 대조군의 연하기능과 영양상태에 대한 동질성을 검증한 결과는 Table 3과 같다. 연하장애 선별검사 점수(GUSS)는 실험군 15.06점, 대조군 14.44점, 연하증상 질문지(SSQ) 점수는 실험군 4.27점, 대조군 5.81점, 혀압력(TP)은 실험군 17.40kPa, 대조군 23 kPa로, 두 군의 연하기능 정도는 동질한 것으로 나타났다. 체질량지수(BMI)로 평가한 두 군은 모두 정상 체중군이었고 상완근육둘레(MAMC)도 두 군 간에 유의한 차이가 없어 영양상태도 동질한 것으로 나타났다.

연하장애 선별검사(GUSS) 점수는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 14.11점에서 17.13점으로 증가하였고 대조군의 경우 14.89점에서 13.33점으로 감소하여, 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 GUSS의 점수 변화는 실험군과 대조군의 간에 유의한 차이가 있었다(Z=-2.06, p=.039). 연하 증상 질문지(SSQ) 점수는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군의 경우 4.59점에서 3.60점으로 감소하였으며, 대조군의 경우 5.81점에서 6.56점으로 증가하여, SSQ의 점수 변화는 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 있었다(Z=-2.86, p=.004). 체질량지수(BMI)는 연하 훈련 프로그램 종료 후 실험군은 18.75에서 18.67로 감소하였으며, 대조군도 19.66에서 19.49로 감소하였다. 상완근육둘레(MAMC)는 실험군의 경우 20.09cm에서 20.47cm로 증가하였고, 대조군의 경우도 21.60cm에서 21.80cm으로 증가하였다. 그러나 연하 훈련 프로그램 적용 전과 후의 BMI와 MAMC의 변화 정도는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 4).

연하 훈련 프로그램이 혀압력(TP)에 미치는 효과는 사전 조사와 중재 4주 후, 그리고 중재 8주 후의 혀압력을 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA)로 검정하였다. 실험군의 경우 혀압력은 사전 18.74 kPa, 적용 4주 후 22.36 kPa, 그리고 적용 8주 후에 23.43 kPa로 증가하였으며, 대조군의 경우는 사전 22.95 kPa, 4주 후 23 kPa, 그리고 8주 후에는 23.28 kPa로 변화하였다(Table 5). 두 군의 연하 훈련 프로그램 적용 전후의 변화는 측정시기와 집단의 교호작용에 유의한 차이를 보여 집단 간 시기에 따른 혀압력의 변화에는 유의한 차이가 있었다(Table 6).