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전 세계적으로 허혈성심장질환의 유병률은 점차 증가하고 있으며, 2019년 10대 사망원인의 1위를 차지하고 있다(World Health Organization, 2020). 우울은 심장질환자에게 흔히 나타나는 심리적 증상 중 하나로(Lichtman et al., 2014), 관상동맥질환자의 재 입원률 및 사망률 증가(Baumeister, Haschke, Munzinger, Hutter, & Tully, 2015; Lichtman et al., 2014), 의료비 지출 증가(Baumeister et al., 2015) 및 삶의 질 저하(Farooqui et al., 2020)와 관련된 주요 요인이다. 관상동맥질환자의 약 15~30%는 우울을 경험하며(Farooqui et al., 2020; Pérez, Medina, Hoyos, & Zapata, 2020; Sharma Dhital, Sharma, Poudel, & Dhital, 2018), 중증도가 증가할수록 우울 유병률은 더 높은 것으로 보고된다(Jha, Qamar, Vaduganathan, Charney, & Murrough, 2019). 반면, 우울이 있는 관상동맥질환자는 그렇지 않은 관상동맥질환자에 비해 심장 합병증 발생위험이 3배 더 증가하고(Pérez et al., 2020), 이차 심장사건으로 인한 사망위험이 2~6배 더 높은 것으로 나타났다(Lett et al., 2004). 또한 행동학적으로도 우울한 관상동맥질환자는 약물복용, 식이조절, 금연, 신체활동 등의 자가관리 순응도가 감소하고, 치료 권장 사항을 따르지 않을 위험이 더 높다(DiMatteo, Lepper, & Croghan, 2000; Jha et al., 2019; Lett et al., 2004). 여러 선행연구에서 우울은 관상동맥질환자의 생리학적 및 행동학적 위험인자 간 상호작용을 통해 질병의 전반적인 부담을 증가시키고, 두 질병 상태의 과정과 결과에 부정적인 영향을 보고하고 있는 바(Jha et al., 2019; Lett et al., 2004; Shafti, 2014), 우울에 대한 관리는 관상동맥질환자의 예후 향상을 위해 매우 중요한 요소임을 알 수 있다.

우울의 영향요인으로 알려진 주관적 건강은 임상적 혹은 객관적 건강지표와 더불어 개인의 건강상태 및 사망률 등의 예후를 예측할 수 있는 포괄적인 지표로서 유용성이 검증된 바 있다(Cullati et al., 2020; DeSalvo, Bloser, Reynolds, He, & Muntner, 2006). 선행연구에서 주관적 건강이 나쁘다고 보고한 사람은 좋다고 보고한 사람에 비해 우울 위험이 2.4~6.7배 더 높은 것으로 보고되고 있으며(Chang-Quan et al., 2010; Park, Park, Yang, & Chung, 2016; Shin et al., 2017), 만성질환의 존재보다 그 질환으로 인해 자신이 느끼는 주관적 건강 상태가 우울과 관련성이 더 높은 것으로 나타났다(Chang-Quan et al., 2010). 주관적 건강은 신체적 및 정신적 건강을 포함한 자신의 전반적인 건강에 대해 내린 평가 혹은 인식을 의미하는 것으로(Liang, 1986), 건강에 대한 자기평가는 의료진에 의한 평가보다 더 안정적일 수 있다(Shields & Shooshtari, 2001). 반면, 주관적인 건강은 스트레스와도 밀접한 관련이 있는 것으로 보고되며, 자신의 건강을 부정적으로 인식할수록 스트레스를 높게 인지하는 것으로 나타났다(Jun, Ham, & Lee, 2010).

스트레스는 개인의 대처능력을 초과하는 사건이나 요구에 대한 반응으로 발생하는 상태로 정의될 수 있는 심리적 개념이다(Lazarus & Folkman, 1984). 선행연구에 따르면, 우울 에피소드가 시작되기 전 더 높은 수준의 중요한 스트레스 요인(예: 심각한 질병 또는 부상, 업무, 경제, 법적인 문제, 가정문제, 이혼, 별거, 대인관계 등)을 경험하는 것으로 나타났는데, 우울의 80%는 주요한 생활 사건이 선행되었고, 스트레스는 우울이 없는 사람에 비해 우울이 있는 사람에게서 2.5배 더 높은 것으로 나타났다(Hammen, 2005; Shin & Kim, 2003). 또한 스트레스를 인지한 관상동맥질환자의 79%가 우울을 포함한 정서적 문제를 동반하고 있었으며, 이러한 경우 심장사건의 위험도 4배 증가하는 것으로 나타났다(Shafti, 2014). 많은 선행연구에서 스트레스 인지는 우울의 영향요인이었다(Cristóbal-Narváez, Haro, & Koyanagi, 2020; Shin et al., 2017; Shin & Kim, 2003).

우울은 장기간의 치료가 필요한 만성적으로 재발하는 질병으로, 첫 우울을 경험한 사람의 60%는 두 번째 우울을, 두 번째 우울을 경험한 사람의 70%는 세 번째 우울을 경험하는 것으로 보고된다(Monroe & Harkness, 2011). 어떠한 상황에 대한 부정적인 인지는 우울의 발병 및 재발에 대한 개인의 취약성을 높이는데 중요한 역할을 한다(Gotlib & Joormann, 2010). 이에 주관적 건강이 부정적이면 우울을 더 많이 경험할 수 있다(Chang-Quan et al., 2010; Park et al., 2016; Shin et al., 2017). 특히 스트레스 상황에 노출되었을 때 부정적 인지는 활성화 되어 우울을 더욱 촉진시키는 것으로 나타났다(Gotlib & Joormann, 2010). 반면, 선행연구에서 우울의 수정 가능한 위험요인으로 스트레스의 중요성이 강조되고 있다(Blumenthal et al., 2016; Monroe & Harkness, 2005; Monroe & Harkness, 2011; Richards et al., 2017). 스트레스 인지의 증가는 우울과 스트레스의 지속되는 주기에서 우울의 재발을 예측할 수 있는 요인이었다(Hammen, 2005).

이처럼 주관적 건강, 스트레스 인지와 우울과의 관계 확인은 우울에 취약한 관상동맥질환자의 우울관리에 의의가 있을 것으로 사료된다. 특히 상황에 대한 부정적 인지를 가진 사람은 스트레스 상황에서 우울을 더 많이 경험한다는 선행연구를 근거로 할 때(Gotlib & Joormann, 2010), 건강문제를 겪고 있는 관상동맥질환자의 주관적 건강과 우울과의 관계에서 스트레스 요인은 매개효과가 있을 것으로 보인다. 그러나 선행연구에서는 각 변수들 간의 직접적인 관계만 확인하였거나(Chang-Quan et al., 2010; Park et al., 2016; Shin et al., 2017; Hammen, 2005; Shin & Kim, 2003), 건강한 청소년을 대상으로 진행하였으므로(Kim, 2020), 질병의 부담이 있는 질환자를 대상으로 한 근거는 부족하다. 이에 본 연구는 표본의 대표성을 가진 국민건강영양조사 자료를 활용하여 관상동맥질환자의 주관적 건강이 우울에 영향을 미치는 과정에서 스트레스 인지의 매개효과를 확인하기 위해 시도되었다. 본 연구결과는 관상동맥질환자의 우울에 대한 이해를 증진시키고, 우울을 관리하기 위한 간호중재 프로그램 개발에 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 보인다.

본 연구는 국민건강영양조사 제 7기(2016~2018년)의 원시자료를 이용하여 관상동맥질환자의 주관적 건강이 우울에 영향을 미치는 과정에서 스트레스 인지의 매개효과를 파악하기 위함이며, 구체적인 목표는 다음과 같다.

• • 관상동맥질환자의 일반적 특성에 따른 우울을 파악한다.
• • 관상동맥질환자의 주관적 건강, 스트레스 인지, 우울과의 관계를 파악한다.
• • 관상동맥질환자의 주관적 건강이 우울에 영향을 미치는 과정에서 스트레스 인지의 매개효과를 파악한다.

본 연구는 관상동맥질환자의 주관적 건강, 스트레스 인지, 우울과의 관계를 파악하고 각각의 관계에서 스트레스 인지의 매개효과를 파악하기 위한 서술적 조사연구로, 제 7기 국민건강영양조사 원시자료를 이용한 이차자료분석 연구이다.

본 연구는 질병관리본부에서 제공하는 국민건강영양조사 제7기(2016~2018년)의 원시자료를 활용하였다. 국민건강영양조사는 복합표본설계에 의해 표본을 추출하고 있으며, 조사구, 조사구당 일정 가구를 1, 2차 추출단위로 하는 2단계 층화집락표본추출방법을 사용하고 있다. 본 연구는 2016~2018년 사이에 국민건강영양조사에 참여한 24,269명(남: 11,071명, 여: 13,198명) 중 만 19세 이상의 심근경색증과 협심증을 진단받고 현재 앓고 있다고 응답한 473명 중 우울항목에 대한 결측치가 없고 건강 설문, 검진, 영양조사 부분 모두 참여한 466명(남: 290명, 여: 176명)의 자료를 최종분석에 활용하였다.

국민건강영양조사는 질병관리본부의 연구윤리심의위원회의 승인을 받아 수행되었으며, 본 연구는 국민건강양양조사 홈페이지(https://knhanes.cdc.go.kr)에서 제공하는 국민건강영양조사 원시자료를 이용절차(통계자료 이용자 준수 사항 이행 서약서 및 보안 서약서의 서명, 제출)에 따라 사용 승인을 받았으며, 기관 내 연구윤리위원회의 승인을 받았다(KAYA IRB-308).

자료분석은 국민건강영양조사 분석지침에서 권고하는 복합표본설계 요소(층화, 집락, 가중치)를 반영하였으며, SPSS/WIN 24.0 프로그램의 복합표본 프로시저를 이용하여 자료분석을 시행하였다. 기수 내(2016~2018년) 연도별 자료를 통합하기 위해 기존 가중치에 연도별 조사구수 비율을 곱하여 통합가중치를 산출하여 사용하였으며, 3개년의 통합가중치를 산출할 때 2016년, 2017년, 2018년은 각각 192/576 가중치이다. 통계분석방법으로 빈도차이는 Rao-Scott x² statistic로 하였고, 스트레스 인지가 주관적 건강과 우울과의 관계를 매개하는지 검증하기 위해서 Baron과 Kenny (1986)가 제시한 3단계의 로지스틱 회귀분석방법을 이용하였다. 1단계는 독립변수가 매개변수에 미치는 영향, 2단계는 독립변수가 종속변수에 미치는 영향, 3단계는 독립변수와 매개변수를 동시에 투입하여 서로의 영향력을 통제한 상태에서 종속변수에 미치는 영향을 파악하였다. 1단계와 2단계 회귀분석이 모두 유의한 효과가 있고, 3단계 회귀분석에서 독립변수가 종속변수에 미치는 효과크기가 2단계 회귀분석에 비해 감소하였는지 확인하였다. 매개효과 검정은 Sobel test를 시행하였다.

관상동맥질환자 466명(Weighted N=756,753명) 중 우울이 있는 대상자는 50명이고, 우울이 없는 대상자는 416명으로 복합표본설계의 가중치에 근거해 각 86,415명과 670,338명으로 일반화할 수 있다(Table 1). 일반적 특성에서 대상자의 연령범위는 42~80세로 평균연령은 67.6세였으며, 65세 이상이 59.9%로 나타났다. 성별은 남성이 64.7%, 배우자가 있는 경우가 73.4%로 많았으며, 교육수준은 초등학교 이하 41.5%, 고졸 24%순으로 나타났다. 경제활동을 하지 않는 경우가 54.5%, 흡연을 하지 않는 경우가 80.4%였고, 비만정도는 정상 54.2%, 비만 44.0%순이었다. 좌식시간은 5시간에서 10시간 미만이 45.2%, 10시간 이상이 39.4%였고, 유산소 신체활동 및 근력운동을 실천하는 대상자는 각각 29.4%, 22.9%로 나타났다.

관상동맥질환자의 일반적 특성에 따른 우울의 차이는 연령, 성별, 배우자유무, 경제활동에서 통계적으로 유의하였다. 연령에서 우울이 있는 대상자의 평균연령은 64.2세, 우울이 없는 대상자의 평균연령 67.3세로 두 그룹간의 유의한 차이가 있었으며(p=.018), 우울 유병률은 65세 이하가 65세 이상에 비해(59.8% vs 40.2%) 높게 나타났다(p<.001). 남성은 26.8%, 여성은 73.2%가 우울을 경험하였고(p<.001), 우울 유병률은 배우자가 없는 경우가 있는 경우에 비해(57.0% vs 43.0%) (p<.001), 경제활동을 하지 않는 경우가 하는 경우에 비해(83.4% vs 16.6%)로 높게 나타났다(p<.001)(Table 1).

본 연구에서 관상동맥질환자의 우울 유병률은 11.4%였고, 주관적 건강은 나쁨 47.2%, 보통 40.4%, 좋음 12.4%순이었으며, 대상자의 26.2%는 스트레스를 높게 인지하는 것으로 보고하였다(Table 2). 관상동맥질환자의 주관적 건강에 따라 우울에 유의한 차이가 있는 것으로 확인되었으며, 주관적 건강이 나쁨 81.6%, 보통 11.9%, 좋음 6.5%에서 우울을 경험하는 것으로 나타났다(p<.001). 스트레스 인지 정도에 따른 우울도 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, 우울 유병률은 스트레스 인지 정도가 높은 경우 64.4%, 낮은 경우 35.6%의 비율로 나타났다(p<.001). 주관적 건강에 따라 스트레스 인지 정도는 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, 주관적 건강상이 나쁨 67.6%, 보통 22.9%, 좋음 9.5%에서 스트레스 인지 정도가 높은 것으로 나타났다(p<.001)(Table 3).

본 연구에서 주관적 건강이 우울에 영향을 미치는 과정에서 스트레스의 매개효과를 확인하기 위해 3단계 로지스틱 회귀분석을 실시하였다(Table 4). 1단계로 우울에서 차이가 나타난 연령, 성별, 배우자유무 및 경제활동을 주관적 건강과 함께 투입하여 통제 처리 한 결과 독립변인인 주관적 건강이 매개변수인 스트레스 인지에 유의한 영향을 주었다(B=0.98, p<.001). 2단계 회귀분석에서도 연령, 성별, 배우자유무 및 경제활동을 통제한 상태에서 독립변수인 주관적 건강이 우울에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(B=1.14, p=.003). 3단계에서는 통제변수, 독립변수와 매개변수를 동시에 투입하였을 때 매개변수의 유의성에 대해 검정하였다. 즉, 매개변수인 스트레스 인지가 종속변수인 우울에 미치는 영향을 검정하기 위해 연령, 성별, 배우자유무 및 경제활동, 주관적 건강, 스트레스 인지를 예측요인으로 하고, 우울을 종속변수로 하여 회귀분석을 실시한 결과 주관적 건강(B=0.80, p=.042), 스트레스 인지(B=1.31, p<.001)는 우울의 유의한 예측요인으로 나타났으며, 모형은 적합하였다(Wald F=143.26, p<.001). 또한 3단계에서 회귀계수(B)가 1.14에서 0.80으로 감소하여 스트레스 인지가 부분매개 하는 것으로 나타났다. 이들 변수가 우울을 설명하는 정도는 33%로 나타났다. 스트레스 인지의 매개효과크기에 대한 유의성을 검정하기 위해 Sobel test를 실시 한 결과, 주관적 건강과 우울과의 관계에서 스트레스 인지가 유의한 부분매개 변수인 것으로 확인되었다(Z=3.00, p=.003)(Figure 1).

Figure 1. 
Mediating effect of stress in the relationship between subjective health status and depression (control variable were age, gender, spouse and economic activity).