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본 연구에서 개발하고자 하는 노인의 당뇨병 관리 자기효능감 측정도구인 DMSES-O는 당뇨병의 임상적 상태를 개선하고 합병증을 예방하며 당뇨병 노인의 전반적인 건강상태를 향상시키는데 필요한 7개 영역의 당뇨병 자기관리를 성취하기 위한 자신감을 측정하는 것으로, AADE가 제시한 당뇨병 자기관리 수행 지침을 기반으로 개념적 기틀을 구성하였다. AADE에서는 전문가 협의와 체계적 문헌고찰을 통해 효과적인 7개 영역의 자기관리 행위를 제시하였고(Boren, 2007), 이는 국내 당뇨병 진료지침에도 반영된 바 있다. 또한 미국 당뇨병협회에 제시한 당뇨병 자기관리 표준 지침도 AADE의 7개 자기관리 행위를 포함하고 있다(Haas et al., 2014). AADE에서 제시한 7개 당뇨병 자기관리 영역은 운동, 식이, 혈당 모니터링, 투약, 혈당 조절과 관련된 문제해결, 당뇨 합병증에 대한 위험요인 감소, 그리고 지속적인 당뇨병 관리에 필요한 심리사회적 적응으로 구성되어 있다. 특이적 자기효능감은 특수한 상황에서 주어진 과제를 수행할 수 있다는 특정화된 자신감을 의미하므로(Bandura, 1977), 제 2형 당뇨병이 있는 노인의 자기관리 수행을 위한 자기효능감의 하부영역 또한 AADE가 제시한 당뇨병 자기관리 행위 영역에 따라 7개로 구성하였다. 각 영역에 포함될 예비문항을 도출하기 위하여 당뇨병 노인에게 요구되는 자기관리와 자기효능감에 대한 선행연구들을 고찰하였고, 본 연구자들이 제 2형 당뇨병 노인을 대상으로 시행한 효과적인 자기관리 수행 전략에 관한 포커스 그룹 연구결과(Choi, Song, Chang, & Kim, 2014)를 참고하였다. 그 결과 7개 영역(운동, 식이, 혈당 모니터링, 투약, 혈당 조절과 관련된 문제해결, 합병증 위험 감소, 심리사회적 적응)으로 총 21문항을 도출하였다.

작성된 21개의 예비문항은 내용타당도를 평가하기 위해 간호학과 교수(2명), 당뇨 교육 간호사(2명)로 구성된 4명의 전문가에게 나누어 주고 구성요인과 문항의 타당성을 조사하였다. 질문지는 4점 Likert 척도(‘1=적절하지 않다’, ‘2=문항의 수정 없이 적절성을 평가할 수 없거나 관련이 없어서 수정이 필요하다’, ‘3=적절하나 약간의 수정이 필요하다’, ‘4=매우 적절하면서 명료하다’)로 구성하였으며, 누락된 범주나 수정할 내용, 첨가 되어야 할 문항에 대한 개방적 질문을 포함하였다.

도출된 문항에 대해 전문가 내용타당도를 시행하고 내용타당도 계수(Content Validity Index, CVI)를 산출한 결과 21개 문항 중 17문항의 CVI는 .8 이상이었다. CVI .8 이하인 4문항(독감 및 폐렴 백신 접종, 스트레스 관리방법 적용, 우울할 때의 대처방법 계획, 당뇨 관리를 잘하기 위하여 필요한 도움받기)의 경우 의미가 모호하거나 어휘가 부자연스러워 이해하기 어렵다는 의견이 있어 내용의 일부를 의미가 보다 명확하게 전달되도록 수정하였고, 전문가 집단의 의견에 따라 1문항(저혈당 증상이 있을 때 알아차릴 수 있다)을 추가하여 총 22개 문항을 구성하였다. 이후 수정된 22문항에 대하여 1차 내용타당도에 참여한 전문가 패널 4인에게 2차 내용타당도를 시행하였고, 22문항의 CVI는 모두 .8 이상으로 나타났다.

내용타당도 검증을 통해 선정된 22문항의 반응척도는 기술된 문항에 대하여 ‘전혀 자신이 없다(1점)’, ‘별로 자신이 없다(2점)’, ‘약간 자신이 있다(3점)’, ‘매우 자신이 있다(4점)’의 Likert 척도로 구성하였고, 도구의 점수는 22개 문항을 합산하여 산출하는 것으로 점수의 합이 높을수록 당뇨병 관리에 대한 자기효능감이 높음을 의미한다.

총 22문항의 예비문항에 대하여 서울시 소재 1개 노인복지관에서 편의 추출한 제2형 당뇨병 노인 10명을 대상으로 사전조사를 시행하였다. 이들 구성원의 연령은 만 70~86세였으며, 평균연령은 74.3세였다. 학력은 초졸 이하 4명(40%), 중졸 1명(10%), 고졸 5명(50%)이었다. 각 문항에 대해 도구의 가독성을 평가한 결과 이해가 가지 않거나 어려운 문항이 있다고 한 대상자는 없었으며, 질문지를 완성하는데 걸리는 시간은 10~15분 정도였다.

문항의 선별과정과 측정도구의 신뢰도 및 타당도 검정을 위한 본 연구의 대상자는 개인이 질병을 경험하고 최소한 6개월은 지나야 당뇨병 자기관리에 참여하게 되므로, 제 2형 당뇨병으로 진단받고 6개월 이상 경과한 만 65세 이상의 노인 중 1) 현재 경구약 혹은 인슐린을 투여중인 자, 2) 인지장애가 없는 자, 3) 의사소통이 가능한 자, 4) 본 연구의 목적을 이해하고 본 연구에 참여하기로 동의한 자를 기준으로 선정하였다. 표본 추출은 서울시내에 소재하고 있으며, 각각 등록회원수가 54,000명, 7,000명 정도인 2개 노인복지관에서 총 150명을 편의 추출하였다. 본 연구의 자료수집은 당뇨병 자기관리 동기요소의 탐색, 지식 평가도구 개발 연구와 동시에 이루어져 같은 대상자에게서 수집한 자료이다(Seo & Song, 2012; Song et al., 2013). 요인분석을 이용한 구성타당도 검증을 위해 필요한 최소 표본크기는 문항수의 5~7배 이상이면서 전체 표본수가 100명 이상이므로, 본 연구에서 도출된 예비문항이 22개임을 감안할 때 최소 표본크기를 만족한 것으로 판단하였다(Terwee et al., 2012).

평가단계에서 사용된 측정도구는 도구개발 단계에서 도출된 예비도구(DMSES-O)와 준거타당도 검증을 위하여 Toobert와 Glasgow가 개발하고 개정한(Toobert, Hampson, & Glasgow, 2000) 당뇨 자기관리 측정도구(Summary of Diabetes Self-Care Activities Questionnaire, SDSCA)의 한국어 버전(Chang & Song, 2009)을 SDSCA 원 개발자와 한국어 버전의 저자에게 허락을 받은 후 사용하였다.

SDSCA는 당뇨병 환자의 자기관리 행위를 측정하는 도구로서 당뇨병 자기관리에 대한 자기효능감이 높을수록 자기관리 행위 수행이 높다는 연구결과를 근거로 준거 도구로 사용하였다(Lee et al., 2009; Wallston et al., 2007). SDSCA는 문항수가 적고, 원 도구 개발 연구와 SDSCA를 적용한 6편의 관련 연구에서 대상자 평균 연령이 59~67세로 주로 노인이었다(Toobert et al., 2000). 따라서, SDSCA는 노인 대상자에게 적용하기에 적당하며 한국어로 번역되어 국내 노인복지관을 이용하는 제 2형 당뇨병 노인을 대상으로 신뢰도와 타당도가 검증된 도구이다. SDSCA는 당뇨 자기관리 행위 중 식이, 운동, 약물, 혈당검사, 발 관리, 흡연 영역을 포함하며, 지난 7일 동안 당뇨 자기관리를 수행한 날을 0에서 7까지 숫자 중 표시하게 되어있고, 이를 합산한 점수가 높을수록 자기관리 수행 정도가 높음을 의미한다. 국내 제 2형 당뇨병 노인을 대상으로 시행한 Chang과 Song의 연구에서 SDSCA의 Cronbach's α=.77, 본 연구에서의 Cronbach's α=.76이었다.

자료수집을 위하여 간호대학에 재학 중인 학생 연구보조원 9명이 참여하였으며, 조사자간 신뢰도 확보를 위해서 자료수집 전 연구목적과 자료수집방법, 연구도구에 대한 설명을 포함한 사전교육을 1회 시행하였다. 또한 연구보조원들은 연구자와 함께 동일한 대상자 2명을 동시에 면담하여 평가 결과에 차이가 있는 경우 합의가 이루어지도록 한 후 자료수집을 시행하였으며, 무작위로 선정한 10명의 대상자에게 면담 방식으로 설문조사를 시행하여 녹음한 뒤, 9명의 조사자가 녹음된 설문내용을 각각 들으면서 설문지에 기입하도록 한 후 조사자간 신뢰도(inter-rater reliability)를 측정하였다.

자료수집방법은 대상자가 스스로 설문지를 읽고 표기하는 자가보고 방식과 시력저하, 손 떨림 등의 문제로 직접 설문지 기입이 어렵거나 글을 모르는 문맹 노인인 경우 연구보조원이 대상자에게 설문지를 읽어주고 대상자의 답변을 받아 적는 면담 방식을 병행하였으며, 각 복지관의 프로그램실과 상담실 등 조용한 장소에서 일대일로 진행되었다. 작성된 모든 설문지는 연구보조원이 그 자리에서 검토하여 답변이 누락된 부분을 점검하였으며, 빠진 문항에 대하여 답변을 확인하여 완성하도록 하였다. 대상자 선정기준에 부합되는지 확인하기 위하여 연구참여를 희망하는 노인을 대상으로 제 2형 당뇨병 진단 유무를 확인하였고, 진단 받았다고 응답한 경우 경구용 혈당강하제나 인슐린 투약 여부를 추가로 확인하였다. 이후 처음 당뇨병을 진단받은 시기를 확인하여 최소 6개월이 경과한 대상자에 한하여 자료수집을 진행하였다. 본 연구대상자들의 나이와 당뇨병을 진단받은 시기를 계산하여 역추적한 결과, 모든 대상자들이 최소 26세 이후에 당뇨병을 진단받은 것으로 나타났으며, 대상자 모두가 의사에 의해 처방된 경구용 혈당강하제나 인슐린을 투약하고 있었으므로 제 2형 당뇨병 진단에 대한 불확실성을 최소화하였다.

자료수집기간인 2012년 2월 21일부터 2월 27일까지 총 161부가 수집되었으며, 같은 대상자가 설문조사에 반복 참여하여 중복된 11부를 제외하고 총 150부가 분석되었다. Intraclass Correlation Coefficient (ICC)로 산출한 조사자간 신뢰도(Lee et al., 2009)는 .98이었다.

자료수집은 본 연구자가 소속된 간호대학 연구윤리위원회(Institute Review Board, IRB)의 승인을 받은 후 진행되었다(심의번호: 2011-7). 훈련 받은 연구보조원이 자료수집을 시작하기 전 연구의 목적, 연구참여의 자율성 및 비밀보장에 대한 설명을 하였고 대상자가 연구참여에 동의하면, 연구참여 동의서에 서명을 받은 후 자료수집을 시행하였다. 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 사례품을 제공하였다.

수집된 자료는 PASW Statistics version 18.0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성 및 건강 관련 특성은 서술통계를 이용하여 산출하였다. 측정도구의 내용타당도는 CVI (Content Validity Index)로 산출하였으며, 문항분석을 위해 측정도구의 각 문항과 수정된 문항-총점 상관계수(corrected item-total correlation coefficient)를 측정하였다. 구성타당도를 검증하기 위해 요인분석을 시행하였으며, 요인분석을 실시하기 전에 수집된 자료가 요인분석에 적합한지를 파악하기 위해 바틀렛의 구형성 검정과 Kaiser-Meyer-Olkin(KMO) 측정을 시행하였고, 이후 varimax 회전을 이용한 요인분석을 실시하였다. 요인추출은 고유값(eigenvalue) 1 이상, 추출된 요인들에 의해 설명된 분산의 누적백분율이 60% 이상, 그리고 요인 적재 기준이 .50 이상의 기준을 사용하였다(Lee et al., 2009). 준거타당도는 Pearson 상관계수로 산출하였고, 개발된 측정도구의 내적일관성 신뢰도 검정은 Cronbach's α로 산출하였다.

개발된 DMSES-O의 전문가 내용타당도를 검증하기 위하여 종합병원에서 10년 이상 당뇨 교육 경력이 있는 당뇨 교육 간호사 8명을 당뇨 교육 간호사회의 추천을 통해 전문가 패널로 선정하여 전문가 내용타당도를 시행하였다. 선정된 8명의 전문가 패널에게 전자메일을 통하여 DMSES-O 22문항이 7개 영역에 적절한 문항인지와 당뇨병 관리에 대한 자기효능감과 관련하여 각 문항의 타당성에 대해 4점 척도로 답하도록 하였다. 전문가 패널 8명의 평균 당뇨 교육 경험은 평균 14년(SD=5.04)이었으며, DMSES-O 22문항의 CVI는 모두 .8 이상으로 나타났다.

문항 간 관련성을 파악하기 위하여 각 문항과 수정된 문항-총점 상관계수(corrected item-total correlation coefficient)를 측정하였고, r<.30으로 나타난 문항은 다른 문항들과 분산을 공유하지 못하는 문항임을 의미하므로 삭제하였다(Lee et al., 2009). 식이(‘고지방, 고탄수화물 식품과 술의 제한 섭취’)와 투약(‘당뇨약을 처방 받은 용량대로 규칙적으로 투약’) 범주에서 2문항의 문항 간 상관계수가 .30 미만으로 나타나 삭제하였으며, 나머지 20문항의 문항 간 상관계수는 .33에서 .60의 분포를 나타냈다.

요인분석 수행을 위한 자료의 적절성을 알아보기 위하여 KMO과 Bartlett의 구형성 검증 결과, KMO 지수는 .80으로 요인분석 모형에 적합한 표본의 크기로 나타났으며, Bartlett의 구형성 검증도 938.93으로 통계적으로 유의하게 나타나(p<.001) 요인분석 조건이 부합되었다. 요인분석은 varimax 회전을 이용한 주성분 요인분석(principal component analysis)을 사용하였으며, 고유값이 1.0 이상인 6개의 요인이 추출되었다.

첫 번째 요인분석의 요인추출에서 고유값이 1.0 이상인 요인을 추출한 결과 총 6개의 요인이 추출되었으며 이는 전체 변량의 61.6%를 설명하는 것으로 나타났다. 이중 회전된 요인 구성에서 3개의 문항의 요인 적재 값이 .50 미만이어서 최종 문항에서 삭제하기로 결정하였다. 해당 문항은 '혈당 검사 후 혈당 수치를 수첩에 기록할 수 있다', '혈당 측정기를 사용할 수 있다', 그리고 '여행이나 몸이 아픈 날 혈당 관리를 계획할 수 있다'였다.

따라서 20문항에서 3문항을 삭제하여 총 17문항을 도구의 최종 문항으로 결정하였다. 17문항에 대한 KMO=.78, Bartlett의 구형성 검증 결과 731.13 (p<.001)로 나타나 요인분석을 시행하기에 적합하였다. 최종 선정된 17문항의 요인적재량은 모두 .50 이상으로 나타났으며, 요인분석 결과 추출된 6개의 요인에 의해 설명된 누적 변량은 65.4%였다(Table 2).

당뇨병 자기관리에 대한 자기효능감과 양의 상관관계가 예측되는 당뇨병 자기관리 행위에 대한 상관계수를 측정한 결과 본 연구에서 개발된 DMSES-O 전체 점수와 SDSCA와의 상관계수는 .51 (p<.001)로 통계적으로 유의하게 나타났다. 또한 DMSES-O의 6개 하부척도와 SDSCA와의 상관관계에서도 합병증 예방을 위한 치료 이행(r=.47, p<.001),투약과 심리적 어려움에 대한 대처(r=.40, p<.001), 적합한 운동(r=.32, p<.001), 건강한 식이(r=.32, p<.001), 혈당 모니터링과 저혈당 문제해결(r=.28, p=.001), 고혈당 문제해결(r=.28, p=.001) 모두 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 갖는 것으로 나타났다(Table 3).