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대한신장학회의 발표에 의하면 2020년 말을 기준으로 우리나라의 말기 신질환자는 총 145,006명으로 확인되었고, 2015년부터 세계 3위를 기록하고 있을 정도로 세계적으로 높은 유병률을 보였다(Korean Renal Data System [KORDS] Committee & Korean Society of Nephrology [KSN], 2021). 말기 신질환자는 고혈압, 당뇨병, 사구체신염이나 다른 여러 가지 원인들로 인해 비가역적으로 신장의 기능이 저하되어 신장이식을 받지 않는 한 평생동안 혈액투석이나 복막투석, 즉 신대체요법을 받아야 생명을 유지할 수 있다. 우리나라 말기 신질환자의 81%가 혈액투석을 받고 있으며, 환자의 수는 2020년에 117,398명으로 2010년에 집계된 39,509명보다 2배 이상 급격히 증가하였다(KORDS Committee & KSN, 2021).

혈액투석은 신대체요법의 한 종류로 확산, 대류, 초여과의 원리를 이용하여 불필요한 전해질, 요독물질, 체내 과다수분을 제거하는 치료이다(Daugirdas, Blake, & Ing, 2015). 혈액투석은 일반적으로 주 3회, 4시간동안 치료를 받아야 하고 혈액을 체외로 순환시켜 혈액투석 기계를 거쳐 다시 체내로 주입하는 과정을 겪는다. 대부분의 혈액투석 환자들은 혈액의 순환을 위해 수술을 통해 만들어진 혈관 접근경로인 동정맥루에 15~17 게이지의 혈액투석 바늘로 두 부위의 천자를 시행한다. 평생동안 혈액투석을 받는 환자들은 연간 약 300회 이상 동정맥루 천자를 경험하게 된다(Jafari-koulaee, Moosazadeh, Goudarzian, & Nesami, 2020).

동정맥루 천자는 신체적 고통뿐만 아니라 심리적으로 다음 천자 시 이전의 고통이 떠올라 통증을 더욱 심하게 느낄 우려가 있다. 혈액투석 환자가 경험하는 스트레스의 약 90%가 천자와 관련된 통증이며 통증완화에 대한 환자의 요구 역시 높은 수준이었으나 간호사의 간호수행도는 낮은 것으로 보고되었다(Chu & Park, 2018). 동정맥루 천자 시 통증은 혈액투석 기간과 상관없이 적응 되지 않는 고통으로 인식되며, 통증이 적은 날은 치료과정의 모든 난관을 통과한 것처럼 안심한다고 보고하였다(Yeom & Kim, 2014). 이러한 반복적인 동정맥루 천자 통증은 환자의 삶의 질을 저하시킬 수 있다(Ghoreyshi, Amerian, Amanpour, & Ebrahimi, 2018).

동정맥루 천자 시 통증은 지속적으로 경험해야 하는 문제이며 이는 불안, 스트레스 및 우울 등을 유발한다(Figueiredo, Viegas, Monteiro, & Poli-de-Figueiredo, 2008). 특히 우울이 관리되지 않을 경우 악화되어 우울증을 유발할 수 있다. 우울증이 있는 혈액투석 환자들은 투석치료의 거부나 입원 거부가 많아 사망률이 높으며, 요독증의 증상으로 여겨 정신과적 진료가 잘 이루어지지 않는 편이기 때문에 이에 대한 관리는 더욱 간과되고 있다(Jo et al, 2016).

‘치료지시 이행(compliance)’은 환자의 행태가 임상적 처방과 일치하는 경우로 정의한다(Sackett & Haynes, 1976). 혈액투석 환자에서 치료지시 불이행(noncompliance)은 약속된 혈액투석 처방, 식이요법, 수분제한 및 약물복용의 불이행을 의미한다(Lee et al., 2009). 혈액투석 환자의 치료지시 불이행은 과다수분으로 인한 폐부종, 고혈압, 고칼륨혈증, 고인산혈증 및 심부전 등 여러 심혈관계 합병증을 유발하거나 심화시키며 응급실 내원률, 입원률 및 사망률을 증가시킬 수 있다(Han et al., 2021). 혈액투석 환자들은 직업, 교육, 인지기능, 개인 성향 등 뿐만 아니라 투석치료와 관련된 통증, 신체적 불편감, 스트레스, 불안, 우울 등 여러 가지 신체적, 심리적 문제들이 투석 생활에 적응하기 힘든 요소로 작용하여 치료지시 불이행을 유발할 수 있다(Leggat, 2005). 천자 시 통증은 혈액투석 치료를 위해 반복적으로 경험해야 하는 것이기 때문에 적응하기 힘든 고통스러운 경험으로 받아들여지고 있는 만큼 반복적인 천자의 통증 중재는 치료지시 불이행의 관리를 위해 쉽게 접근할 수 있는 방법 중 하나라고 할 수 있다.

이상에서와 같이 동정맥루 천자 시 통증관리는 중요한 간호문제이다. 그러나 간호사들은 처치와 관련된 통증은 치료과정의 일부분으로 간주하여 적극적으로 중재하지 않는 실정이다(Park & Park, 2019). 기존의 동정맥루 천자 시 통증중재로 EMLA크림, 아로마요법, 피부자극법, 냉요법 등이 제안되지만 긴 준비시간 등의 사용에 대한 번거로움, 간호사 개인별 술기의 차이, ice bag 관리와 같은 추가 업무 발생 등의 제한점이 있다(Kang & Chae 2019; Kilic & Midilli, 2017; Lee, Baik, Kim, Yang, & So, 2011).

에틸클로라이드 스프레이는 통증을 줄이는 방법들 중 냉요법에 속하는 것으로 냉매제의 증발을 이용하여 수초 이내에 피부표면의 냉각을 통한 통증 감소의 효과를 기대할 수 있다(Kwon, Choi, & Song, 2010). 특히 환자들은 번거롭지 않고 간편한 방법을 더 선호하는데(Kang & Chae 2019) 에틸클로라이드 스프레이는 전처지에 대한 부담이 없고 간호사도 간편하게 사용할 수 있다. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 에틸클로라이드 스프레이를 적용한 선행연구들에서 유의한 통증완화 효과가 있는 것으로 보고되었다(Griffith, Herd, Reed, & Dalziel, 2016; Hogan, Smart, Shah, & Taddio, 2014). 병원간호사회의 근거기반 임상간호 실무지침의 정맥주입요법(Gu et al., 2017)에서도 천자 시 통증완화를 위한 방법들 중 하나로 에틸클로라이드 스프레이 방법인 국소냉각을 권고하고 있지만, 국내에서는 관련 연구가 많지 않은 실정이다. 또한, 에틸클로라이드 스프레이를 이용한 통증중재가 혈액투석 환자의 우울, 치료 지시 불이행에 대한 효과를 확인한 연구는 찾아보기 어려웠다.

이에 본 연구에서는 에틸클로라이드 스프레이의 적용이 동정맥루 천자시 통증, 우울 및 치료지시 불이행에 미치는 효과를 확인하고자 한다.

혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 에틸클로라이드 스프레이 적용의 효과를 검증하기 위하여 설정한 가설은 다음과 같다.

• 가설 1. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 에틸클로라이드 스프레이를 적용한 실험군은 에틸클로라이드 스프레이를 적용하지 않은 대조군에 비해 통증이 감소될 것이다.

• 가설 2. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 에틸클로라이드 스프레이를 적용한 실험군은 에틸클로라이드 스프레이를 적용하지 않은 대조군 보다 우울 점수가 감소될 것이다.

• 가설 3. 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 에틸클로라이드 스프레이를 적용한 실험군과 에틸클로라이드 스프레이를 적용하지 않은 대조군은 치료지시 불이행의 차이가 있을 것이다.

본 연구는 혈액투석 환자의 동정맥루 천자 시 에틸클로라이드 스프레이 적용이 통증, 우울 및 치료지시 불이행에 미치는 효과를 파악하기 위한 무작위 대조군 실험연구이다.

본 연구는 Y시 소재의 B종합병원 인공신장실에서 혈액투석 치료를 받는 환자로서 선정기준은 1) 만 18세 이상 성인, 2) 만성 신부전으로 진단 받고 인공신장실에서 주 3회 주기적으로 혈액투석 치료를 받는 자, 3) 만성 신부전으로 진단 받고 동정맥루를 통하여 혈액투석을 받은지 3개월 이상 경과되어 혈관 성숙이 이루어진 자, 4) 동정맥루 천자 부위에 피부과적 병변이 없으며 염증반응이나 순환장애가 없는 자, 5) 의사소통이 가능한 자, 6) 본 연구의 목적을 이해하고 자발적으로 동의한 자로 하였다. 제외기준은 1) 동정맥루 천자 부위에 피부과적 병변이나 염증소견이 있는 자, 2) 동정맥루 협착소견이 있거나 PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty) 시술을 받은지 1주를 경과하지 않은 자, 3) 혈액투석 치료 전 활력징후 이상, 오심, 구토 및 설사 등 임상적으로 이상이 있는 자, 4) 천자 시 다른 부위에 급성통증을 호소하는 자, 5) 천자 시 통증 완화를 위한 다른 중재를 받은 자, 6) 중재와 관련한 알러지(냉요법, 에틸클로라이드)가 있는 자로 하였다.

본 연구에서 대상자 수는 G*Power 3.1 프로그램을 이용하여 산출하였다. 유의수준 .05, 검정력 .90, 효과크기 0.25, 두 집단, 5회 측정으로 하여 반복측정 분산분석에 필요한 표본수를 산정한 결과 총 26명이 필요하였고 탈락률을 고려하여 실험군과 대조군 각각 20명, 총 40명이 대상이었다. 연구대상자 총 40명의 명단을 엑셀 프로그램을 통해 작성하였고, 엑셀 VBA (Visual Basic for Application)을 이용한 매크로 기능을 적용하여 무작위배정을 시행하였다.

최종 분석에 포함된 대상자는 실험군 15명, 대조군 18명 총 33명이었다. 중도탈락은 실험군 5명, 대조군 2명, 총 7명이었고 탈락사유는 다음과 같다. 실험군은 단순 참여의사를 철회한 환자 3명, 스프레이 적용 부위 가려움증을 호소한 환자 1명, 타 병원으로의 전원 환자 1명이었다. 대조군에서는 단순 참여의사 철회한 환자 1명, 실험기간 도중 근골격계 통증으로 진통제를 복용한 환자 1명이었다(Figure 1).

Figure 1. 
Research design.

본 연구에서는 조사지를 이용하여 자료를 수집하였다. 조 사항목은 대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성, 천자 시 통증, 우울 및 혈액투석 환자의 치료지시 불이행이다. 일반적 특성에는 성별, 연령, 교육정도, 종교, 직업, 흡연여부, 의료보장종류, 동거인 및 규칙적인 운동 시행 유무가 포함되었고, 질병 관련 특성에는 원인질환, 혈액투석 받은 기간, 투석혈관 종류, 투석혈관 위치, 현재 복용중인 약의 개수, 지난 1개월간 복약 누락, 혈액투석을 시작한 이후 입원 경험, 최근 1개월 이내 동정맥루 천자 실패 경험이 포함되었다.

연구진행 및 자료수집은 2021년 7월 19일부터 8월 24일까지 약 5주간 시행되었다(Figure 2). 연구가 이루어지는 병원의 인공신장실에 연구참여 공고문을 부착하여 대상자를 공개모집 하였으며, 연구참여 의사를 밝힌 사람들 중 선정기준에 부합하는 대상자들에게 연구목적을 설명하고, 서면동의서를 작성한 후 진행하였다. 연구대상자 무작위 배정 결과는 실험처치를 수행하는 연구자만 알고 담당간호사와 연구보조자는 모르게 하였다.

Figure 2. 
Flowchart of the study process.

본 연구의 시작 전 연구자가 소속된 기관의 연구윤리심의위원회(YSUIRB-202105-HR-090-02)의 승인을 받았다. 그 후 연구가 진행되는 의료기관의 간호부와 인공신장실 담당 의사에게 허락을 구하였다. 모집 공고를 보고 연구참여 의사를 밝힌 사람들 중 선정기준에 부합하는 대상자들에게 연구목적을 설명하고 자발적 서면동의를 받았다. 대상자의 익명성과 비밀이 보장되며 원치 않으면 언제든 참여 의사를 철회할 수 있음을 설명하였다. 연구 중단에 따른 불이익이 없고 수집된 자료는 연구목적으로만 사용할 것을 설명하였고, 연구에 대한 대상자의 비용부담은 없었다. 개인정보와 연구 관련 자료는 잠금장치가 있는 별도의 사물함에 보관하고 유출되지 않도록 하였고 연구대상자에게는 감사의 의미로 소정의 답례품을 제공하였다.

수집된 자료분석을 위해 SPSS/WIN23.0 프로그램을 이용하였으며 각 분석방법은 다음과 같다. 대상자의 일반적인 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 이용해 분석하였다. 자료의 정규성 검정은 Kolmogorov-Smirnov test, Shapiro-Wilk test, 왜도, 첨도와 Q-Q 도표로 분석하였고 정규성을 만족하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성과 질병 관련 특성의 사전 동질성 검정은 T-test, ANOVA, x² test, Fisher’s exact test로 분석하였고 성별이 동질하지 않음을 확인하였다. 천자시 통증과 우울의 사전 동질성 검정은 성별을 공변량을 처리한 ANCOVA로 분석하였고 치료지시 불이행에 대한 사전 동질성 검정은 Fisher’s exact test로 분석하였다. 처치 후 실험군과 대조군 간 통증의 차이 검정은 성별을 공변량 처리한 Repeated Measures ANCOVA를 이용하였다. 처치 후 실험군과 대조군간 우울의 차이 검정은 성별을 공변량 처리한 ANCOVA를 이용하였다. 실험군과 대조군의 치료지시 불이행의 차이 검정은 Fisher’s exact test로 분석하였다.

본 연구의 대상자는 실험군 15명, 대조군 18명, 총 33명 의 일반적 및 질병 관련 특성과 사전 동질성 검정결과는 Table 1과 같다. 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정 결과 연령, 결혼상태, 교육정도, 종교, 직업, 흡연유무, 동거인, 규칙적인 운동 항목에 대한 동질성은 확보되었다. 그러나 성별은 두 군간의 유의한 차이(p=.047)가 있어 이후 분석과정에서 성별을 공변량으로 처리하였다(Table 1).

질병 관련 특성의 항목인 원인질환, 혈액투석 받은 기간, 투석 혈관 종류, 투석 혈관 위치, 복용중인 약 개수, 1개월 이내 처방약을 복용하지 않은 경험, 혈액투석 이후 입원 경험, 1개월 이내 천자를 실패한 경험에 대해서 실험군과 대조군 사이의 유의한 차이가 없어 동질성이 모두 확보되었다(Table 1).

사전 통증과 우울에 대한 동질성 검정은 성별을 공변량으로 처리하여 분석하였다. 대상자의 사전 천자 시 통증의 평균점수는 실험군 5.05±0.52점, 대조군 3.73±0.47점으로 유의한 차이가 없었다(p=.078). 사전 우울의 평균점수는 실험군 19.95±2.74점, 대조군 15.43±2.48점이었으며 유의한 차이가 없었다(p=.250). 사전 치료지시 불이행은 실험군의 대상자 15명 중 5명이 불이행에 해당하고 10명은 해당하지 않는 것으로 나타났다. 대조군은 18명 중 6명이 불이행에 해당하였고 12명의 대상자는 해당하지 않는 것으로 나타나 실험군 대조군 간의 유의한 차이가 없었다(p=1.000). 통증, 우울, 치료지시 불이행의 사전 동질성은 확보되었다(Table 1).