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범주 1. 주업이 아닌 FLS 코디네이터

연구참여자들은 FLS 코디네이터로 채용되기 보다는 계약직의 형태인 재활 환자 재택의료 시범사업 운영 간호사로 채용된 후 FLS 코디네이터업무를 일부 겸업하거나 재활의학과 정규직 전담간호사(Physician Assistant, PA) 업무 중 일부로 코디네이터 업무로 일하는 경우가 대부분이었다. 따라서 명확한 업무분장이 없어 FLS 코디네이터가 어떤 일을 하는 사림인지에 대한 정체성이 부족하다고 하였다.

재택 시범사업 운영 간호사로 온 케이스였고요, 수술을 받으신 분들이 댁으로 돌아가셨을 때 추후에 관리를 해주는 간호사로 사실은 채용이 되었습니다. FLS 코디네이터를 위한 자리보다는 시범 사업을 하면서 FLS 대상자가 포함이 되기 때문에 같이 하고 있습니다.(참여자 1)
내가 뭘 해야 될지도 일단 모르겠고, 업무 중에 또 이걸 또 더해지는 거니까 이걸 어떻게 어디부터 시작해서... 입원 환자야 관리를 한다고 하지만 외래에서도 하라는데 외래에서는 또 어떻게 해 이렇게 이제 처음에는 그런 게 좀 많았죠. 외래 환자 민원이라든지 차트 리뷰라든지 챙길 것도 챙기고 입퇴원 환자 챙기고 입원 환자 면담 필요하면 면담하고 그다음에 과에서 하는 이제 여러 가지 활동들 부서별 이렇게 활동, 교육 자료 같은 거 필요하면 만들고, 지표관리하고 백업하고 다른 시범사업하는 것도 관리해야 하고..(참여자 2)

범주 2. FLS 시스템 부재로 진료과 간 갈등의 중심에 섬

FLS는 취약성 골절 환자를 대상으로 제공되는 재골절 예방 서비스이므로, FLS 대상자 등록은 응급실이나 정형외과병동에서 이루어지는 것이 바람직하나 조직 내에 FLS 대상자에 대한 체계적인 등록시스템이 없어 대상자들은 업무에 어려움을 겪고 있었다. FLS 코디네이터업무는 응급실, 정형외과, 재활의학과에 있는 대상자에 대해 포괄적으로 서비스를 제공하는 것인데, 대부분 재활의학과에 소속된 계약직간호사이거나 전담간호사인 경우로, 진료과 간의 협조가 되지 않는 상황에서 대상자 등록이나 관리에 어려움을 겪고 있었다. 또한 골다공증 관련 약물 처방의 경우 표준화되어 있지 않고 진료과별로 달라 약물교육에 한계가 있었다. 한편, 연구대상자는 FLS 등록시스템을 개선하고자 관련 진료과와 소통을 위해 노력하고 있었다.

우리나라에서는 시스템적으로 체계적으로 자리 잡은 경우가 아니기 때문에 조금 모든 게 다 처음이에요. 타과 간에 그게 좀 갈등이 있어서 사실 대상자 모집에는 쉽지 않습니다. 제가 바로 가서 등록을 하기가 사실 제한이 큽니다.(참여자 1)
FLS등록하고 시범 사업자 등록을 해 볼까 했는데 그 과에서 그렇게 와서 교육하거나 하지 말라고 연락을 했었대요.(참여자 4)
교수님들마다 다르고 그런 거 있죠. 의사소통이 좀 잘 안 되고 이래서 그게 좀 힘들었던 것 같아요. 정형외과에서 퇴원하면서 처방했다가 또 거기서 또 다른 약제로 바꾸고 막 이러니까 그거를 내가 미리 설명하는 게 좀 한계가 있어요.(참여자 3)
저희가 이제 그걸 해보려고 프로토콜을 구축하려고 응급의학과 교수님하고도 회의도 하고 되게 많이 트라이도 많이 했어요.(참여자 1)

범주 3. 경제적 관점에서 인정받지 못하는 참담함

FLS는 치료보다는 예방적 측면이 강하고 아직 독립적인 수가가 있는 서비스가 아니어서 코디네이터의 업무는 수가로 계산되지 않아 병원경영부서에 의해 경제성이 없는 업무로 간주되고 있었다. 다른 업무를 겸업하고 있는 코디네이터로서는 FLS업무에 투입하는 시간과 노력이 인정받지 못함으로써 의욕을 잃게 되는 상황이었다.

병원 측에서는 의료진들의 이상과 너무 달라요. 경제적인 면을 더 생각을 하다 보니까 당장에 돈이 안 나오면 너희 지금 놀고 있다. 저는 이렇게 노력을 해도 얘네는 이렇게 모르니까 그냥 빨리 뭐라고 해야 되지 이렇게 사람을 정리할 생각만 지금 계속하고 있고 이러니까 너무 화가 나기도 해요.(참여자 1)
어떻게든 인력을 채용할 때는 기관에서는 수가를 생각하고 원가를 생각할 건데, 코디네이한 게 돈이 눈에 보이는 게 아니거든요.(참여자 2)
저는 정말 약간 내가 착취되는 대상으로 밖에 안 보나 이런 생각이 들면서 좀 계속 꺼려지게 되면서 병원을 조금 떠나고 싶다는 생각도 드는 것 같아요.(참여자 1)
수가가 없는 서비스이다보니 제대로 된 교육 장소가 없어요.(참여자 2)

범주 1. 다양한 역할 수행

FLS 코디네이터 간호사는 FLS 자체가 의료기관에 처음 적용되는 상황이어서 FLS 서식지 개발, 대상자 발굴 및 등록, 대상자 병력 및 서식지 내용에 따른 건강상태 평가뿐만 아니라 대상자와 보호자를 대상으로 골다공증 및 낙상 예방 교육, 골다공증 검사 및 치료약물에 대한 교육, 수술 대상자 퇴원 시 재활운동 안내와 모니터링, 낙상 관련 가정환경문제 점검, 외래 일정조율 등 다양한 역할을 하고 있었다. 그 외에도 등록된 대상자에 대한 데이터베이스 및 각종 지표관리, 의료인 다학제간 소통 및 조율업무, 인쇄물이나 영상 교육자료 개발 등, 무에서 유를 창조하는 다양한 활동을 하고 있었다.

대상자를 먼저 파인딩 하는 것도 있고 등록시키는 첫 지점이 저가 되게 되고..(참여자 1)
재골절을 예방하기 위함이 가장 크겠고요 그중에서는 이제 골다공증 관련되서 이제 환자분들한테 인식 자체에 대한 교육 그리고 관리방법이라는 것도 알려드리고요. 포괄적으로 접근을 해야 되기 때문에 재활 운동 교육을 계속 지속적으로 퇴원 이후에도 유지될 수 있도록 제가 모니터링하는 역할도 하고 있습니다.(참여자 4)
제로 베이스라서 저는 이제 환자 교육 자료도 물론 이전 자료는 있겠지만 이제 맞춤형으로 이제 만들어야 되고 또 그러다 보니까 교육 자료도 새로 만들어야 합니다. 시각적으로 이해할 수 있도록 그림 자료도 많이 넣고 글씨 폰트도 좀 확실히 키워서 이해할 수 있도록 하였고... 개발된 자료는 페이퍼로 드리고, 그리고 거기에는 이제 저희가 QR 코드도 이제 찍어서 볼 수 있어가지고 영상도 볼 수 있고 있고요 제가 이제 영상으로도 문자로도 URL을 보내드리면 클릭하면 영상도 보실 수 있고...(참여자 1)
교육 자료 자체에서도 어머니가 몇 월 며칠에 검사를 하셨고 지금 수치는 얼마고 그래서 지금 어떻게 관리를 해야 되고 이거를 조금 더 본인의 자료를 좀 더 데이터를 넣으면 이제 내가 이렇구나 조금 이렇게 참여도도 올릴 수 있었거든요. 맞춤형으로 만들고자 조금 편집도 많이 하고 했던 것 같습니다.(참여자 1)
환자분들이 중복해서 오는 게 힘들어서 최대한 이 환자분의 외래 날짜를 치료사 선생님하고 맞춰서 시간 고려를 해요.(참여자 4)
혼자 정말 1인 기업처럼 일하는 것 같아요.(참여자 3)

범주 2. 부족한 지식과 기술을 채워나가기

정형외과나 재활의학과 임상경험이 없는 FLS 코디네이터의 경우 수술방법이나 관리에 대한 지식이 부족함을 느끼고 있었다. 또한 대상자에게 골다공증에 좋은 음식에 대한 영양학적 지식, 인지장애 대상자와의 의사소통능력, 지역사회 연계방법에 대해 부족함이 있지만 이러한 어려움을 해결할 수 있는 소통의 기회가 부족하다고 생각하고 있었다.

제가 이제 정형외과 지식은 없으니까 제가 개인적으로 되게 어려움이 많았어요. 근골격계 쪽으로 해부학적으로 사실 많이 약하다는 걸 알고 있어요. 해부학을 좀 얇고 이렇게 필요한 주사 부위와 관련된 필요한 근육이라든지 이 정도까지이기 때문에 사실 굉장히 어려움이 많았어요.(참여자 1)
영양학적인 지식이 좀 부족하다보니 너무 형식적으로 말하는 것 같고 좀 한계를 많이 느꼈던 게 이 환자분은 집에 가서 본인 스스로가 그런 걸 다 챙겨 먹을 힘도 없는 상태인데 자꾸 저는 뭘 먹어라 뭘 드셔라 이러니까 뭔가 되게 형식적인 거로만 얘기하는 것 같았어요.(참여자 1)
환자랑 대화를 하려고 해도 고령이시다 보니 인지가 다들 정말 안 좋아요. 그래서 환자와 직접적인 대화가 힘든 경우도 좀 있었고 보호자랑도 소통이 잘 안 될 때 그런 때 조금 힘들었기도 했고요.(참여자 4)
사실 언제까지 이 상급 종합병원이 이렇게 매달릴 수 있는 거는 사실은 자원에 한계가 있다고 생각하기 때문에 지역사회에서도 같이 쭉 지속적인 관리는 이어나가야 될 것 같은데 저는 아직 이런 컨택 능력도 좀 부족하고요.(참여자 1)
자기만의 이런 노하우들을 조금 터놓고 이렇게 얘기해 줄 수 있는 그런 것들이 있으면 좋겠다는 생각이 들고 그런 거를 찾아보는데 그런 게 잘 없어요.(참여자 2)

이러한 어려움을 극복하기 위해 연구대상자들은 기관내 다학제팀 컨퍼런스와 관련 학회에서 실시하는 FLS 코디네이터 교육을 통해 지식을 얻거나 외래진료, 회진에 참여하고, 다른 의료진에게 정보를 얻는 노력을 통해 부족한 지식과 기술을 채워나가고 있었다.

다학제팀 컨퍼런스나 이런 교육에 굉장히 많이 참여하는 기회가 많았기 때문에 좀 운이 좋았었던 것 같습니다.(참여자 3)
외래 방 같이 들어가고 여러 회진 참여하고 하면서 조금씩 조금씩 익혀가는 것 같아요.(참여자 1)
이 약을 왜 쓰냐 이런 것도 물어보기도 했었고 또는 그쪽 정형외과 파트에 전담 간호사 선생님 계시면 이렇게 여쭤보고 기도 하고 환자분들 질문 받으면 너무 당황스럽지만 정형외과 교수님께 이 교육 자료 어떤지 한 번 더 컨펌을 받고...(참여자 1)

범주 3. 사명감에 기대어 버티기

FLS 코디네이터들은 자신들의 직위나 업무에 대한 명확한 기준정립은 미흡하지만 FLS를 추진하는 재활의학과 교수님으로부터 필요성과 중요성을 듣고 FLS가 고령화 사회에 매우 중요한 서비스라라는 것을 인지하고 있었다.

FLS는 앞으로 엄청 이제 의의를 엄청 크게 얘기를 하시는 거기에 이제 선두자가 되어 제 1세대 그렇게 가야 된다 하시면서 이제 엄청 해 주셔서... 진짜 정말 필요한 제도라고 생각이 들어요.(참여자 1)
조금 다른 간호사들보다 빨리 인식했던 거 그게 이제 역할을 하게 된 배경인 것 같습니다.(참여자 3)

또한 이들은 FLS 코디네이터업무를 하면서 고령화 사회에 FLS는 꼭 필요한 일이므로 잘 해나가야 한다는 사명감을 가지게 되었다. 이러한 FLS에 대한 사명감은 기관이나 타부서의 무관심 속에서도 버틸 수 있는 힘이 되고 있었다.

환자분이 이미 넘어지셔서 골절 때문에 수술을 받으셨는데 그 이후에 골다공증 치료를 잘 안 받았다가 재골절이 돼서 오신 경우를 보면 내가 조금 더 일찍 개입을 했으면 조금 결과가 달라지지 않았을까 이런 생각은 하게 돼요.(참여자 1)
연세가 70대 이상이 많고 그런데 이게 2차성 골절이니까 사실은 한 번 발생한 이후에 예방을 하는 거니까 ‘그냥 1차성부터 쭉 가는 게 더 중요하지 않나’라는 생각이 들기는 해요. 2차성 골절이 생기고 나면은 거의 환자분들이 모빌리티 개선에 대한 의지가 별로 없으세요.(참여자 2)
걱정됐었는데 이렇게 알려주니까 너무 좋다. 하시면서 굉장히 만족도는 진짜 높다는 걸 느꼈고 환자분들이 고맙다는 말을 할 때 정말 제일 보람이 있는 것 같아요.(참여자 1)
메인으로 하는 사람이 있어야 된다고 생각했고 그래도 가장 책임감 있는 간호사가 결국은 조금 이렇게 누락된 자료를 이제 입력하는 식으로 진행을 했었던 것 같아요.(참여자 3)
그런 시스템을 저희 쪽에서 이제 만들어 가는 것도 FLS의 역할이라고 생각이 되는 거죠.(참여자 2)

범주 1. FLS 단독 수가의 필요성

연구참여자들은 FLS는 아직 단독 수가 책정이 되어 있지 않아서 서비스에 대한 제대로 된 보상이 없으므로 기관에서도 FLS 업무를 전적으로 담당할 수 있는 코디네이터와 같은 인력채용에 한계가 있다는 것을 인지하고 있었고 수가책정 같은 제도화를 중요하게 생각하고 있었다. 또한 이들은, 이러한 제도도입을 위해 임상현장의 환자데이터를 통한 지표개선 같은 객관적인 자료가 필요하다고 느끼고 이를 위해 노력하고 있었다.

재택 시범사업은 끝까지 가니까 수가가 있는 사업이잖아요. FLS는 자체를 뭔가 이렇게 부각시키거나 하려면 뭔가의 또 다른 뭔가가 있어야 되겠다는 생각도 드는...(참여자 2)
아직까지 우리나라는 이게 안 돼 있다는 것 자체가 조금 되게 당황스럽기도 하면서 정말 필요한데 왜 안 하고 있을까 해서 제가 그럼 정말 체계적으로 잘 만들어서 진짜 모든 분들이 조금 이런 혜택을 좀 봤으면 좋겠다.(참여자 1)
수가를 만들어줄 때 뭔가 이제 데이터를 축적을 해서 아웃컴을 받아야 될 것 같아요. 저희 병원 재골절률과 사망률이 사실은 다른 논문과 비교해서는 많이 떨어진 게 그런 노력의 결과가 아닐까 이런 데이터로 좀 알 수 있었던 것 같긴 해요.(참여자 3)
환자 데이터도 모아놓으면서 이 환자들이 실제적으로 이런 관리를 지속적 관리가 있으니 재골절률도 예방을 했고 좀 줄였고 그리고 사회적 비용으로서도 좀 감소가 있었어요.(참여자 2)

범주 2. 사례중심의 맞춤형 FLS 코디네이터 교육

연구참여자들은 업무와 관련된 중요한 의학지식 위주의 교육 외에 실제 FLS 코디네이터 업무를 하고 있는 경험자들 간의 소통을 통해 서로 노하우를 공유하는 시간을 원하고 있었다. 의학적 지식교육도 일반적인 내용보다는 실제 임상현장에 바로 적용할 수 있는 심도 있는 교육, 인지장애 노인교육방법, 의사소통법, 대상자 이동법, 지역사회 자원 활용법 등 구체적인 교육에 대한 요구가 있었다. 또한 이들은 획일화된 서식지보다는 사례별로 맞는 서식지제공도 원하고 있었다.

경험해 보고 있는 사람들이 모여서 같이 의견을 나누면서도 너는 이렇게 하고 있는 경험 공유를 통해서 그것도 방법이지 않을까 싶습니다. 서로 모여서 경험 공유를 통해 우리는 이렇게 할 때는 효과적이다 하면 조금 그런 의견을 나눠볼 수 있는 장이 마련이 되면서 그게 교육의 또 발판이 될 수 있지 않을까 생각합니다.(참여자 1)
현재까지 받은 교육은 그냥 단순히 의학적인 지식면을 강조한 교육들이 많은 것 같아요. 실제로 간호사가 운영을 하면서 어려운 점이라든지 아니면 필요한 역량에 대한 포커스는 좀 없다고 생각이 들어요.(참여자 1)
지식 근데 골다공증에 관련된 지식이나 예를 들면 기본적인 설명은 할 수 있지만 골다공증 부분이 조금 약했던 것 같아요 선배 FLS 코디네이터나 실제 경험 사례 그다음에 어떻게 해봤더니 어떤 성과가 났다. 이런 교육이 필요한 것 같아요.(참여자 3)
간호사가 노인에 대한 지식은 기본적으로 있어야 되는 것 같고 거기에 더불어서 이제 환자 교육시키는 스킬도 약간은 필요할 것 같고 교육 역량도 필요하고 저희 제가 이제 재활의학과인지 모르겠지만 환자의 이동에 대한 이해도가 좀 있어야 될 것 같기는 해요.(참여자 2)
간결화된 서식지, 케이스별로 맞는 서식지가 있으면 좋겠다 생각이 들었어요.(참여자 4)
인터벤션을 할 수 있는 소스들을 조금 더 다양하게 만들고 이걸 내가 못하면 맡길 수 있는 자원 같은 것들을 가지고 있어서 자원을 활용할 수 있는 능력도 조금 있어야 된다고 생각을 하거든요.(참여자 2)

범주 3. FLS에 대한 인식 개선과 다학제간 의사소통 활성화

연구참여자들은 FLS에 대해 환자나 보호자는 물론이고 의료진 내에서의 인식 부족으로 업무에 어려움을 겪고 있었다. 이러한 FLS 인식부족은 조직 내에서 타과와의 의사소통 시 장애요인으로 작용하고 있어 다양한 의사소통 채널을 통해 다학제간의 FLS에 대한 인식을 개선할 수 있고 소통이 원활해지기를 희망하고 있었다.

좀 대국민 홍보 같은 거 골다공증 학회에서 내분비내과 학회에서도 하시고 있는 것 같긴 하지만 인식이 많이 떨어진다는 걸 느꼈고 어떤 사람은 내가 열심히 얘기하고 있는데 이렇게 이렇게 한 귀로 듣고 한 귀로 흘리는 듯한 느낌도 간혹 들었던 것 같습니다.(참여자 2)
병원 입장에서는 사실 저희 과 사람들 말고는 잘 모르시는 것 같아요.(참여자 4)
타과와의 의사소통 채널을 일단은 활성화시키는 게 필요할 것 같고, 그분들의 차팅을 좀 보고 이 정도 선이지 네 사실 조금 더 적극적인 의사소통 채널이 있으면 더 좀 더 다학제간의 관리가 더 잘 되지 않을까.(참여자 1)