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평균 수명의 연장으로 전 세계 국가들의 노인인구가 급증하고 있으며, 고령화에 따라 만성질환인 퇴행성관절염도 빠른 추세로 증가하고 있다. 특히 슬관절은 체중부하 관절이기 때문에 퇴행성관절염이 가장 흔히 발생하며, 관절의 통증, 기능장애, 일상생활의 장애, 낮은 삶의 질을 초래한다(Pang et al., 2015). 만성 퇴행성관절염 환자들은 약물치료나 물리치료와 같은 보존적 치료를 받으며, 마지막 치료의 선택으로 슬관절 치환술을 하게 된다. 슬관절 치환술은 만성 통증과 기능장애의 증상을 완화시키는 매우 효과적인 방법으로, 슬관절 치환술 환자 수는 2006년 27,446명에서 2008년 39,431명, 2010년 50,832명, 2013년 78,940명으로 가파른 증가를 보이고 있다(Statistics Korea, 2013). 그러나 슬관절 치환술 환자는 오랜 기간 관절염으로 정상인의 30.0~40.0%에 불과한 근력과 근육을 가지며, 이는 수술로 인해 더욱 위축될 수 있으며(Fisher, Pendergast, Gresham, & Calkins, 1991), 슬관절 치환술 수술 시 대퇴 사둔근의 절개로 슬관절 주변의 근육유착과 근육약화는 근육위축을 더 가중하는 경향이 있다(Lee, Kim, & Choi, 1999).

슬관절 치환술 후 조기운동은 관절이 굳기 전 관절의 가동범위를 넓히고(Kim & Kim, 2009) 하지근력을 향상시키며(Min, Jung, Kim, Kim, & Choi, 2011), 수술 후 짧은 시간 내 보행이 가능하도록 하여 일상생활로의 복귀시간을 단축시켜 삶의 질을 증진시킨다(Groen, Stevens, Kersten, Reininga, & van den Akker-Scheek, 2012; Jeon, 2012). 또한 규칙적 운동이 통증경감에 효과적이고(Chung & Kwak, 2008; Min et al., 2011; Yang, Eun, Moon, & Lee, 2014), 빠른 회복을 유도한다는 연구결과(Chung & Kwak, 2008)를 근거로 슬관절 치환술 환자를 위한 효과적인 운동적용 방안을 모색할 필요가 있다.

수술 후 운동의 긍정적 효과에도 불구하고 실제 슬관절 치환술 후 환자들의 42.0~69.8%가 건강과 체력을 유지하기 위해 권고되는 운동을 실천하지 않거나 부분적으로 실천한다(Groen et al., 2012; Szöts, Pedersen, Hørdam, Thomsen, & Konradsen, 2015). 관절염 환자들의 운동을 방해하는 요인으로는 통증과 뻣뻣한 느낌, 동기부족 등이 있으며(Petursdottir, Arnadottir, & Halldorsdottir, 2010), 환자의 운동 실천에 동기상담이 필요하다고 하였다(Miller & Rollnick, 2006). Miller와 Rollnick (2006)은 동기 요인이 행동을 시작하고, 방향을 정하고, 행동을 유지하는 힘을 활성화한다고 하였으며, 동기의 강도와 양이 클수록 행동을 변화시키게 될 가능성이 높다고 하였다. 그러므로 슬관절 치환술 환자가 운동을 지속적으로 실천할 수 있도록 동기를 강화시키는 프로그램은 슬관절 치환술 후 환자의 운동실천에 유용한 역할을 할 것으로 기대된다.

동기상담은 환자의 양가감정 즉, ‘운동을 하기를 원한다.’ ‘그러면서 동시에 운동을 하기를 원하지 않는다’의 서로 대립되는 감정을 가지고 있음을 탐색함으로써 변화에 대한 동기를 향상시키고, 환자의 운동실천에 대한 자기효능감을 높여, 운동 이행도를 향상시킨다(Rollnick, Miller, & Butler, 2008). 실제 보건의료현장에서 짧은 기간 동안 행위변화에 대한 동기를 향상시킬 수 있는 환자 중심 접근법으로 중독 문제뿐만 아니라 만성질환 관리, 운동, 비만, 금연, 금주, 약물이행 등 다양한 영역에서 효과적이었다(Miller & Rollnick, 2006). 그러나 현재까지의 선행연구들은 슬관절 치환술 환자를 대상으로 연구자 주도의 운동 프로그램이 통증, 근력에 미치는 효과를 확인하였으나(Jeon, 2012; Min et al., 2011; Yang et al., 2014), 동기상담을 통한 환자 주도의 능동적 운동 실천에 대한 효과검증은 부족한 실정이다. 이에 본 연구에서는 슬관절 치환술 환자의 운동 실천을 높이기 위해 동기상담을 제공한 군과 운동중재만 제공한 운동군, 기존의 수술 후 간호를 제공한 군(대조군)의 수술 후 운동실천율과 운동지속률, 자기효능감, 통증, 슬관절 기능회복, 삶의 질을 비교함으로써 동기상담의 효과를 규명하고자 시도하였다.

본 연구의 목적은 슬관절 전치환술 환자를 대상으로 동기상담을 통한 운동 프로그램을 적용하고 수술 후 운동실천율과 운동지속률, 자기효능감, 통증, 슬관절 기능회복, 삶의 질에 미치는 효과를 규명하는 것으로 구체적인 목표는 다음과 같다.

• • 슬관절 치환술 환자의 대상자 특성을 파악한다.
• • 동기상담 프로그램이 슬관절 치환술 환자의 수술 후 규칙적인 운동실천율과 운동지속률 향상, 자기효능감(운동, 통증관리) 향상, 통증감소, 슬관절 기능회복(하지근력, 슬관절 가동범위, 총 보행거리, Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis [WOMAC] 지수), 삶의 질(신체적, 정신적) 향상에 미치는 효과를 파악한다.

본 연구목적을 달성하기 위해 설정된 가설은 다음과 같다.

• • 가설 1. 동기상담군과 운동군, 대조군 세 군 간에는 중재 전후 운동실천율과 운동지속률에 유의한 차이가 있을 것이다.
• • 가설 2. 동기상담군과 운동군, 대조군 세 군 간에는 중재 전후 자기효능감(운동, 통증관리)에 유의한 차이가 있을 것이다.
• • 가설 3. 동기상담군과 운동군, 대조군 세 군 간에는 중재 전후 통증에 유의한 차이가 있을 것이다.
• • 가설 4. 동기상담군과 운동군, 대조군 세 군 간에는 중재 전후 슬관절 기능회복에 유의한 차이가 있을 것이다.
• • 가설 5. 동기상담군, 운동군, 대조군의 세 군 간에는 중재 전후 삶의 질에 유의한 차이가 있을 것이다.

본 연구는 슬관절 전치환술을 받기 위해 입원한 환자를 대상으로 동기상담 프로그램의 효과를 확인하기 위해 동기상담군과 운동군, 대조군간의 중재 전후 운동실천율과 운동지속률, 자기효능감, 통증감소, 기능회복(하지근력, 슬관절 가동범위, 총 보행거리, WOMAC 지수), 삶의 질(신체적, 정신적) 변화의 차이를 검증하는 유사 실험연구로 비동등성 대조군 전후시차설계이다.

본 연구의 대상자는 경상남도 C시에 소재하는 2개의 정형외과 전문병원에서 만 60세 이상으로서 퇴행성 관절염 진단을 받고 편측 슬관절 전치환술을 위해 입원한 환자로 슬관절 치환술의 과거력이 없고, 설문지 내용을 이해할 수 있고, 의사소통이 가능한 자로, 연구목적과 방법을 이해하고 연구참여에 서면으로 동의한 자를 최종 연구대상자로 선정하였다. 정형외과 전문병원 2곳은 의료 환경이 비슷하고 지역유사성을 가지며, 병원의 수술 전, 후 운동 관련 프로그램 진행여부와 환자관리 시스템(입원기간, 병동 입원 환자관리, 수술 후 추후 외래 방문일 등)이 유사한 병원으로 최종 연구대상 기관으로 선정하였다.

본 연구에 필요한 대상자 수의 산정은 세 집단의 ANOVA에서 Cohen (1988)의 기준에 따라 유의수준 .05, 검정력 .95, 효과크기 F=0.40을 기준으로 대상자 수를 산출한 결과 각각 33명이 필요하였으며, 탈락률(30~35%)를 고려하여 각 집단별로 40명을 목표로 자료수집을 진행하였다. 본 연구를 위한 효과크기 산출은 허리 통증이 있는 환자를 대상으로 기존 물리치료와 함께 동기상담 중재를 접목한 연구에서 운동실천에 대한 효과크기(d=1.21) (Vong, Cheing, Chan, So, & Chan, 2011)를 기초로 ANOVA에서 큰 효과크기 값인 F=0.40을 기준으로 산정하였다.

1차 자료수집에 포함된 대상자 수는 동기상담군 46명, 운동군 37명, 대조군 39명이었으며, 연구가 진행되는 8주 동안 동기 상담군 13명(집담회 참여 횟수 부족 7명, 개인적 사유로 인한 중도 탈락 5명, 건측 슬관절 치환술 1명), 운동군 4명(운동 실시 횟수부족 2명, 심한 부종 1명, 건측 슬관절 치환술 1명), 대조군 5명(개인적 사유로 인한 참여거부 2명, 건측 슬관절 치환술 2명, 외래방문일자 혹은 전화 연락이 되지 않은 경우 1명)이 중도 탈락하여 동기상담군 33명, 운동군 33명, 대조군 34명, 총 100명이 자료분석에 포함되었다.

본 연구의 슬관절 치환술 환자를 위한 지속적인 운동실천을 위하여 개인과 집단 동기상담을 활용하여 프로그램을 구성하였고 동기강화 집단상담 매뉴얼(Fields, 2006)과 상담심리학 교수 1인과 5년 이상 동기상담 실무 경험을 가진 상담 심리 전문가 1인의 자문을 얻어 본 연구의 동기상담 프로그램을 구성하였다.

동기상담군에게는 규칙적 운동에 대한 동기를 Prochaska와 DiClemente에 의해 개발된 범이론 모형(Transtheoretical Model)의 변화단계에 따라 사정하였다. 상담자는 변화 준비도에 따른 차별화된 상담전략으로 낮은 준비도에 있는 대상자에게는 “수술을 결정하기까지 많이 힘드셨으리라 생각됩니다. 수술에 앞서 어떠한 부분이 가장 염려되십니까?”의 질문을 통해 수술 후 변화에 대한 인식을 높이고 자신의 현 상태를 인식할 수 있도록 하였고 격려와 정보제공 등 변화대화를 이끌어 내도록 하였다. 중간 정도 준비도에 있는 대상자는 “한편으로는 운동을 하면서 통증도 좋아지고 기분이 나아짐을 느꼈지만, 다른 한편으로는 오히려 아프고 귀찮아서 운동을 하는 것이 잘 실천되지 않았음을 이야기 해주셨습니다. 제가 이해한 부분이 맞는지요? 그 상황에서 어떻게 하셨는지 자세히 말씀해 주시겠습니까?”의 질문을 통해 양가감정을 평가하고 변화대화를 이끌어 내어 준비도를 구축하도록 하였다. 높은 준비도에 있는 대상자는 “예전에 그렇게 힘든 상황에서도 운동을 지속적으로 하신 경험을 가지고 계시는군요. 어려움이 많았을 텐데 대단히 의지가 높으시네요. 그래서 지금은 어떻게 하실 생각이신가요?”의 질문을 통해 환자의 결의를 다지며 변화대화를 이끌어내고 구체적인 실천 계획을 도왔다. 동기상담의 목표는 환자가 슬관절 치환술 후 변해야 하는 운동행위변화를 스스로 유도해 나가는 것이며, 매회기마다 관계형성하기, 초점 맞추기, 유발하기, 계획하기의 과정을 적용하였다. 또한 집단 동기상담은 각 회기별 목표에 따라 집단원들간의 서로 경험을 공유하도록 하였으며 환자 스스로 목표설정을 하도록 하였다. 각 상담회기는 대상자의 집중력 등을 고려하여 1시간을 넘지 않도록 구성하였고, 집단회기 전, 후 개별회기를 통해 개별적으로 피드백 시간과 개별 동기상담을 가져 환자의 변화대화를 이끌어 내어 환자 스스로 권고된 운동을 실천할 수 있도록 하였다.

운동군에게는 매일 아침, 저녁 2회, 하루 10회씩 연구자 주도로 구성한 운동 프로그램을 총 4주간 진행하였으며 주 5일 이상 운동을 수행하도록 하였다. 연구자 혹은 연구 보조원은 중재기간동안 총 7회기 환자의 운동교육 중재와 기록된 운동일지 점검을 위해 방문하였고 지속적인 운동실천을 격려하였다.

대조군에게는 기존의 병원에서 행해지는 수술 후 관리(usual care)가 진행되었다. 수술 후 병원 운동 프로그램인 전동식 정형용단 운동장치(Continuous Passive Motion, CPM) (CPS-2000, ㈜동원메디피아, 대한민국)를 활용한 운동을 수술 후 3일째부터 매일 30분씩 동일하게 적용되었으며, 병동 간호사는 슬관절 치환술 후 3일째 다리 들기 운동과 대퇴 사둔근 강화운동에 대한 일반적인 정보를 제공하였다. 또한 간호사는 슬관절 치환술 환자의 입원기간동안 하루에 적어도 한번 이상은 구두로 통증유무, 운동유무, CPM 각도를 확인하였으며, 모든 환자가 하루 1회 30분간 CPM을 적용한 운동에 1회 참여하였다. 대조군의 윤리적인 측면을 고려하여 8주 자료수집 후 지원자에 한해 동기상담을 제공할 계획이었으나 지원대상자가 없었다.

본 연구의 수행을 위해 자료수집 전 부산대학교 생명윤리위원회(IRB)로부터 본 연구의 목적, 방법, 피험자 권리보장 및 설문지에 대한 심의를 거쳐 연구 승인(PNU IRB/2014_15_HR)을 받았다. 연구자와 연구보조원은 슬관절 전치환술을 받기 위해 입원한 환자에게 직접 연구의 목적과 방법을 설명한 후 자발적인 동의로 참여에 대한 서면동의서를 받아 자료수집을 시행하였으며, 언제든지 연구참여를 원치 않을 경우 취소할 수 있으며 연구목적 이외에는 개인정보를 사용하지 않고 연구대상자를 보호하기 위해 노력할 것을 설명하였다.

자료수집기간은 2014년 7월 1일부터 2015년 2월 28일까지 정형외과 전문병원 2곳에서 이루어졌다. 2곳의 병원에 동기상담군, 운동군, 대조군 세 그룹을 모두 배정하였고 중재의 확산에 대한 염려로 무작위 배정은 진행을 할 수가 없어 환자들이 입원하는 시점별로 그룹을 배정하였다. 환자 간 정보의 교환과 오염 방지를 위해 각 군이 모두 퇴원한 후 1주일 정도의 간격을 두고 다른 집단의 중재를 적용하였다.

동기상담군, 연구자주도 운동군, 대조군의 자료수집은 수술 전, 수술 후 2주, 4주, 8주에 측정하였으며, 수술 후 2주째 설문조사의 경우 대상자의 컨디션을 고려하여 기능회복 중 하지근력, 총 보행거리, WOMAC 지수와 삶의 질(신체적, 정신적) 측정은 이루어지지 않았다. 설문지 조사는 자기 기입을 원칙으로 하였으나, 대상자가 설문내용을 읽는 데 어려움이 있는 경우에는 연구보조원이 직접 읽어 준 뒤 기록하는 방식으로 실시하였다. 설문지 작성 소요시간은 연구대상자 1인당 약 15~30분 정도였다.

본 연구에서 수집된 자료는 IBM SPSS/WIN 20 통계 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 유의수준 .05에서 양측검정하였다. 연구대상자의 일반적 인구사회학적 특성은 평균과 표준편차, 빈도와 백분율의 서술통계로 분석하였고, 종속변수들의 정규성 가정은 Kolmogorov-Smirnov test로 확인하였다. 집단간 동질성 검증은 범주형 자료는 x² test와 Fisher’s exact test로 확인하였고, 연속형 자료는 One-way ANOVA와 Kruskal-Wallis test로 확인하였다. 동기상담 적용 운동 프로그램의 효과를 검증하기 위해 집단간 운동실천율과 운동지속률은 수술 후 4주, 8주 시점에 x² test를 이용하여 분석하였다. 집단간 중재 전후의 자기효능감, 통증, 슬관절 기능회복(하지근력, 슬관절 가동범위, 총 보행거리, WOMAC 지수), 삶의 질(신체적, 정신적)에 미치는 효과검증은 반복측정 분산분석(repeated measures ANOVA)를 이용하였으며, 기본 가정인 복합대칭 가정을 Mauchly의 구형성 검정 결과를 통해 확인하였다. 구형성 가정을 충족시키지 못한 경우에는 epsilon 교정 값을 이용한 Greenhouse-Geisser를 보고하였다.

대상자의 일반적 특성인 인구사회학적 특성과 건강 관련 특성은 Table 1과 같다. 본 연구참여 대상자 연령의 범위는 각 집단별로 평균 69세에서 70세인 것으로 나타났다. 일반적 특성으로 연령, 성별, 결혼상태, 직업유무, 종교유무, 평균 체질량지수, 만성질환 수, 흡연여부, 보조기 사용유무, 진통제 복용유무, 건측 무릎 통증 유무를 비교한 결과, 세 집단 간에 유의한 차이가 없어 동기상담군, 운동군, 대조군의 사전 동질성이 확인되었다.

본 연구의 사전 조사에서 나타난 연구대상자의 규칙적 운동유무, 운동에 대한 준비도, 자기효능감, 통증, 신체적 기능, 삶의 질 수준 및 동질성 검증 결과는 Table 2에 제시한 바와 같다. 수술 전 규칙적 운동(주 3회, 30분 이상)을 하고 있는 대상자는 동기상담군(33.3%), 운동군(33.3%), 대조군(17.6%)으로 나타났으며, 운동에 대한 준비도는 준비단계가 동기상담군(84.8%), 운동군(87.9%), 대조군(73.5%)으로 나타났다. 대상자의 결과지표에 대한 사전 동질성 검정 결과 규칙적 운동유무, 운동에 대한 준비도, 자기효능감(운동, 통증관리), 통증, 슬관절 기능회복(하지근력, 슬관절 가동범위, 총 보행거리, WOMAC 지수), 삶의 질(신체적, 정신적), 모두 동기상담군, 운동군, 대조군의 세 집단 간 유의한 차이가 없어 세 군이 동질한 것으로 나타났다.

동기상담의 효과는 Table 3에 제시하였다. 각 가설에 대한 검증결과는 다음과 같다.