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우리나라는 고령화 사회로 2016년 65세 이상 인구는 전체 인구의 13.2%, 2026년에는 21.1%가 될 것으로 추정하고 있으며, 평균 수명은 최근 20년 동안 10년 정도 증가하여 2016년에는 평균 82.3세, 2026년에는 기대 평균 수명이 84.5세일 것으로 추정하고 있다(Korean National Statistical Office, 2016). 연령의 증가와 함께 늘어나는 건강문제로 인해 만성질환 유병률도 증가하고 있으며, 노인이 3개월 이상 앓고 있다고 보고한 만성질환 중, 관절염은 33.4%로 두 번째로 발생률이 높다(Ministry of Health and Welfare, 2014). 이와 관련하여 65세 이상의 고관절, 슬관절, 척추 관련 수술 건수는 2006년 62,285건에서 2015년 170,222건으로 약 2.7배 증가하였으며(Korean National Statistical Office, 2016), 노인의 정형외과 수술은 지속적으로 증가할 것으로 예측된다.

골관절 질환이 있는 노인의 영양 관련 문제는 흔하게 언급되는 건강 관련 문제 중 하나이다(Cross, Yi, Thomas, Garcia, & Della Valle, 2014; Kim, 1995; Yang, 2006). 골관절 질환이 있는 노인의 경우 지속적인 통증과 강직 혹은 장애로 인하여 식사준비, 활동상태 등의 일상생활기능 저하를 경험하게 되고(Lee, 2016; Lee & Kim, 2015; Ministry of Health and Welfare, 2014; Park et al., 2017), 이는 노인의 신체적인 문제뿐만 아니라 위축, 우울 증상과 같은 정신적인 문제의 원인이 되는 것으로 알려져 있다(Kim & Bea, 2014; Lee, 2014). 신체적, 정신적 문제와 함께 노인은 경제적 곤란, 사회적 고립 등의 다양한 요인으로 인해 충분한 영양을 섭취하지 못하거나, 섭취한 음식의 체내 이용률이 떨어지고, 만성질환으로 인해 복용하는 약물의 작용으로 영양의 흡수가 억제되거나 식욕이 저하되는 등의 영양문제가 발생하기 쉽다(Kim, 1995; Park et al., 2017; Yang, 2006). 국민건강 영양조사에서 관절염 노인은 다른 만성질환을 앓고 있는 노인에 비해 대부분의 영양소에서 권장량 대비 섭취량이 낮은 것으로 조사되었다(Lee, 2014). 또한 정형외과 수술환자를 대상으로 수술 전 영양상태를 평가한 연구에서는 정상기준 이하의 혈청 알부민 수치, 헤모글로빈 수치, 단백질 수치 및 체질량 지수가 조사되었으며(Cross et al., 2014; Ellsworth & Kamath, 2016; Garcia, Fu, Dines, Craig, & Gulotta, 2016; Huang, Greenky, Kerr, Austin, & Parvizi, 2013; Kamath, McAuliffe, Kosseim, Pio, & Hume, 2016), 표준화된 영양평가도구에 의한 결과에서는 영양실조 상태가 11.6~12.7%로 조사되었고(Wang et al., 2016), 47.2%~80.0%가 영양불량 위험상태로 평가되었다(Poulia et al., 2012; Raslan et al., 2010).

노인은 수술 후 회복능력이 느리고 합병증도 많이 발생하는 것으로 알려져 있으며, 특히 영양상태에 문제가 있는 경우 수술 후 더 많은 부정적인 결과를 초래하는 것으로 알려져 있다(Ellsworth & Kamath, 2016; van Stijn et al., 2013). 정형외과 수술 전 영양상태에 문제가 있는 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 출혈, 감염, 신장 및 심장 합병증 발생률이 각 8배, 2.5배, 2.3배 높았고(Huang et al., 2013), 중환자실 입실률은 5배(Kamath et al., 2016), 섬망 발생률은 2.8배 높았으며(Chu et al., 2016), 병원 재원기간 1.7배, 재원 중 사망률 2배, 빈혈 발생으로 인한 수혈 빈도는 2.5배(Garcia et al., 2016) 높은 것으로 조사되었다. 이렇듯 수술 전 영양상태에 문제가 있는 환자는 수술 후 입원기간 연장, 회복지연, 다양한 합병증 발생 및 사망률 증가와 같은 부정적인 결과를 나타낸 것으로 조사되어 수술 전 표준화된 방법으로 영양상태를 평가하고, 평소 영양상태 회복을 위한 꾸준한 영양중재가 필요하다.

입원 환자들의 정확한 영양상태를 평가하기 위한 다양한 영양평가도구들이 개발되어 사용되고 있다(Kim et al., 2009). 그 중 Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002)(Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & Stanga, 2003) 도구는 대상자의 연령, 체중, 최근 식사섭취량, 체중감소 정도, 생화학적 검사결과, 질병의 중증도를 지표로 사용하는 표준화된 영양평가도구로 입원 환자를 대상으로 영양상태 평가 및 영양불량 위험군을 선별하는 것을 목적으로 개발되어 다양한 국가에서 입원 환자의 영양평가도구로 사용되고 있다(Kim et al., 2009; Poulia et al., 2012; Raslan et al., 2010). 수술 전 환자의 영양상태를 표준화 된 도구를 사용하여 평가하고, 영양 불균형을 중재한다면, 수술 후 합병증 예방뿐만 아니라 환자 경과에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것이다.

현재 국내에서 관련된 연구는 대부분 골관절 질환 재가노인을 대상으로 영양상태를 평가한 연구(Lee, 2014; Lee & Kim, 2015; Yang, 2006)이거나, 소화기계 수술 환자를 대상으로 영양상태 평가 및 수술 후 경과를 분석한 연구(Kim et al., 2011)로 정형외과 수술 환자를 대상으로 표준화된 영양평가도구를 사용하여 수술 전 영양상태를 평가하고, 영양상태과 관련된 요인을 파악한 연구는 부족하다. 하지만 정형외과 수술 환자의 경우 영양상태에 문제가 있는 경우가 많으며, 수술 후 합병증 발생을 최소화하고, 빠른 회복을 통하여 가정으로 복귀할 수 있도록 하는 것이 필요하다. 이를 위해 수술 전 영양상태를 평가하고, 수술 후 예후를 예측할 수 있는 다양한 연구가 필요하다.

이에 본 연구에서는 정형외과 수술 노인 환자를 대상으로 표준화된 영양평가도구를 이용하여 수술 전 영양상태를 평가하고 영양상태에 영향을 미치는 요인을 분석하여, 추후 정형외과 수술 환자의 영양관리 프로그램 개발에 도움이 되는 기초자료를 제공하고자 시행되었다.

본 연구의 목적은 정형외과 수술을 시행한 노인 환자의 수술 전 영양상태 평가와 영양상태에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위한 것으로 구체적인 목적은 다음과 같다.

• • 수술 전 영양상태를 파악한다.
• • 수술 전 영양불량 위험에 따른 일반적 특성, 질병 관련 특성, 수술 관련 특성과 영양 관련 특성을 파악한다.
• • 수술 전 영양불량 위험에 영향을 미치는 요인을 파악한다.

본 연구는 정형외과 수술을 시행 받은 노인 환자를 대상으로 수술 전 영양상태에 대한 평가와 영양상태에 영향을 미치는 요인을 의무기록을 통해 후향적으로 조사한 서술적 조사연구이다.

본 연구의 대상은 지역 종합병원에 입원하여, 정형외과 수술을 시행 받은 만 65세 이상 환자로 하였다. 수술 전 영양평가도구에 의한 영양상태 평가 기록이 누락된 환자와 환자나 보호자가 의무기록열람 및 의료정보활용 동의를 거절하여 의무기록 열람이 불가능한 환자는 연구에서 제외하였으며, 전자의무기록 중 입원간호정보기록지, 입원기록지, 수술계획지, 마취전평가표, 임상경과지, 혈청검사결과지에 기록에 누락이 있는 환자는 탈락하였다.

본 연구는 자료수집기관인 병원의 병원장과 생명윤리위원회의 승인(IRB 1040968-A-2017-012)을 받았다. 2015년 1월부터 2015년 12월까지 1년 동안 정형외과 수술을 받은 만 65세 이상 환자의 전자의무기록열람을 연구자와 보조연구자 2인이 조사하였다. 보조연구자는 병동 근무경력 3년 이상인 간호사로 구성하였으며, 자료수집 전 자료수집 내용에 대해 이해한 후, 자료수집 내용에 따라 전자의무기록을 순차적으로 검색하여 조사하였다.

대상자 선정은 2015년 1월부터 2015년 12월까지 1년 동안 정형외과 수술을 받은 65세 환자이었으며, 정형외과 수술코드가 입력된 대상자의 전자의무기록을 검색하였다. 총 693명의 전자의무기록 중 환자가 의료정보활용 동의를 거부하거나 의무기록 열람 제한을 신청하여 전자의무기록 접근이 제한된 356명을 제외한 337명의 전자의무기록을 최종 연구대상으로 선정하였다. 모든 자료수집은 전자의무기록 검토를 통하여 시행되었으며, 대상자의 일반적 특성, 질병 관련 특성, 수술 관련 특성, 영양 관련 특성은 입원간호정보기록지, 입원기록지, 수술계획지, 마취전평가표, 임상경과지, 혈청검사결과지를 사용하여 수집하였으며, 영양불량위험은 영양평가지를 사용하여 수집하였다.

자료수집 시 대상자의 검색 조건은 정형외과 수술코드와 나이었으며, 그 외 이름, 생년월일, 병원등록번호, 주소, 연락처 등의 개인을 식별할 수 있는 정보는 일체 열람 및 수집하지 않았다. 수집된 자료는 암호화된 전자문서파일로 보관하였으며, 연구의 분석 이외에는 사용하지 않았다.

자료분석은 SPSS/WIN IBM 20.0 프로그램을 사용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성, 질병 관련 특성, 수술 관련 특성, 영양 관련 특성은 빈도, 백분율로 분석하였으며, 영양불량 위험군과 각 특성과의 관계는 x² test, Fisher’s exact test와 t-test, Mann-Whitney U-test로 분석하였다. 영양불량 위험에 영향을 미치는 특성을 확인하기 위해 단변량 분석에서 조사된 요인을 logistic regression analysis로 분석하였으며, 모형의 적합도 검증은 Hosmer-Lemeshow를 이용하여 확인하였다.

정형외과 수술 노인 환자의 수술 전 영양상태 평가는 0점이 전체 337명 중 83명으로 24.6%, 1점 40.1%, 2점 18.1%, 3점 7.4%, 4점 7.4%, 5점 2.4%였으며, 이 중 영양불량 위험군으로 분류되는 3점 이상은 총 58명으로 전체 중 17.2%였다(Table 1).

대상자의 영양불량 위험에 따른 일반적 특성 차이 검증결과는 Table 2와 같다. 연령은 영양불량 위험군이 평균 74.8세로 비위험군의 평균 70.5세보다 높았으며(U=-4.88, p<.001), 70세 이상 대상자 중 25% 이상이 영양불량 위험군이었다(p<.001). 대상자의 일상생활능력을 나타내는 ADL score는 영양불량 위험군이 평균 14.7점으로 비위험군의 평균 9.5점보다 높아 일생생활능력 상태가 낮은 상태이었으며(U=-7.72, p<.001), 수술 전 평소 타인의 도움을 받아 생활하는 대상자의 31.2%, 전적으로 의존해서 생활하는 대상자의 44.2%가 영양불량 위험군이었다(x²=57.92, p<.001). 시력장애가 있는 대상자의 영양불량 위험 비율은 34.2%로 시력장애가 없는 대상자 15.1%보다 높았다(x²=8.69, p=.003). 성별, 교육수준, 흡연력, 음주력, 청력장애는 유의한 차이가 없었다.

대상자의 영양불량 위험군에 따른 질병 관련 특성 검증결과 뇌혈관 질환이 있는 경우(x²=5.62, p=.018), 만성폐쇄성 폐질환이 있는 경우(p=.001), 치매가 있는 경우(p=.018), 우울증이 있는 경우(p<.001), 수면장애가 있는 경우(x²=4.81, p=.028)가 없는 경우보다 영양불량 위험군 비율이 유의하게 높았다. 고혈압, 당뇨, 심혈관 질환, 만성신부전, 요실금, 동반질환 개수에서는 유의한 차이가 없었다.

대상자의 영양불량 위험군에 따른 수술 관련 특성 검증결과 진단에 따른 영양불량 위험군 비율은 골관절염(9.0%)보다 골절(27.9%)에서 더 높았다(x²=18.89, p<.001). 수술 부위에서는 슬관절(8.8%)보다 척추(23.8%)와 고관절(33.6%) 수술 부위에서 영양불량 위험군 비율이 더 높았다(x²=33.75, p<.001). ASA 점수가 1점(11.5%), 2점(13.3%)인 경우보다 3점 이상인 경우(32.4%) 영양불량 위험군의 비율이 높았다(x²=15.51, p=.001).

영양불량 위험에 따른 대상자의 영양 관련 특성 중 전체 대상자의 BMI는 평균 24.0 kg/m²이었으며, 그 중 영양불량 위험군의 BMI는 평균 19.5 kg/m²로, 비위험군의 24.3 kg/m²보다 낮았고(t=-10.32, p<.001), BMI 18.5 kg/m² 미만의 93.8%가 영양불량 위험군으로 정상군의 20.7%보다 높았다(p<.001). Hemoglobin 수치는 10 g/dL 미만이 11.0%였으며, 이 중 29.7%가 영양불량 위험군으로 10 g/dL 이상의 15.7%보다 높았다(x²=4.57, p=.039). 혈청 calcium 수치는 8.9 mg/dL 미만이 34.7%였으며, 이 중 32.5%가 영양불량 위험군으로 8.9 mg/dL 이상의 9.1%보다 높았다(x²=29.32, p<.001). 혈청 protein은 6.0 g/dL 미만이 8.9%였으며, 그 중 43.3%가 영양불량 위험군으로 6.0 g/dL 이상의 14.7%보다 높았다(x²=15.77, p<.001). 혈청 albumin은 3.5 g/dL 미만이 17.8%였으며, 그 중 38.3%가 영양불량 위험군으로 3.5 g/dL 이상의 12.6%보다 높았다(x²=22.86, p<.001) (Table 3).

정형외과 노인 수술 환자의 수술 전 영양불량 위험에 영향을 주는 요인을 분석하기 위하여 영양불량 위험군과 비위험군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보인 연령, ADL점수, 활동상태, 시력장애, 뇌혈관 질환, 만성 폐쇄성 폐질환, 치매, 우울, 수면장애, 진단명, 수술 부위, ASA 점수, BMI, Hemoglobin, 혈청 calcium, 혈청 protein과 혈청 albumin을 독립변수로, 영양불량 위험군 유무를 종속변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀분석 중 후진 제거법을 실시하였다. 단, 종속변수인 영양불량 위험군 평가에 사용된 NRS 2002 도구 항목에 포함되는 연령, 진단명, 수술 부위, 뇌혈관 및 만성 폐쇄성 폐질환과 BMI 항목은 독립변수에서 제외하고 분석하였다.

영양불량 위험에 영향을 주는 요인은 수술 전 활동상태(p<.001), 시력장애(p=.038), 우울증(p=.001), 수면장애(p=.033), 낮은 혈청 calcium 수치(p=.001)와 낮은 혈청 albumin 수치(p=.044)로 총 6개 요인이었다. 수술 전 활동상태가 스스로 가능한 경우에 비해 보조기나 타인의 도움을 받아야 하는 경우 7.94배, 타인의 의존하는 경우 8.43배 영양불량 발생 위험이 높았으며, 시력장애가 있는 경우 2.75배, 우울증이 있는 경우 5.26배, 수면장애가 있는 경우 2.18배, 혈청 calcium수치가 8.9 mg/dL 미만인 경우 3.30배, 혈청 albumin수치가 3.5 g/dL 미만인 경우 2.23배 영양불량 위험 발생이 높았다(Table 4).

로지스틱 회귀분석 모형은 Hosmer-Lemeshow 모형적합도 검정을 실시한 결과 적합한 것으로 나타났으며(x²=9.40, p=.152), 회귀모델의 종속변수에 대한 설명력은 41.0%(nagelkerke R²=.410)이었고, 모형의 영양불량 위험군에 대한 분류 정확도는 86.1%였다.