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류마티스관절염은 만성, 진행성, 전신성 염증을 특징으로 하는 자가면역질환으로, 류마티스관절염의 역학에 대한 국내 자료가 부족하긴 하지만 한국인의 1.1~2%가 류마티스관절염을 앓고 있는 것으로 보고된다(Hur, Choi, Uhm, & Bae, 2008). 그러나 최근 발표된 건강보험공단의 요양급여비용의 추세 분석 결과에 따르면 류마티스관절염을 주 상병으로 한 진료 인원은 2010년 약 7만 3천명에서 2014년 약 9만 5천명으로 연평균 6.6% 증가하였고, 그에 따른 요양급여청구비용은 매년 12% 이상 지속적으로 상승하여, 2014년 류마티스관절염으로 인한 요양급여청구비용은 2010년 비용의 약 1.6배에 달하였다(National Health Insurance Service, 2016). 이러한 분석결과는 국내 류마티스관절염 대상자의 점진적인 수적 증가를 추정 가능케 하며, 따라서 류마티스관절염 환자에 대한 추가적인 연구 및 임상적 관심이 요구된다.

류마티스관절염은 골관절염에 비해 젊은 연령층(35~50세)의 여성에서 호발한다. 류마티스관절염의 증상은 완화와 악화를 반복하며 점진적인 관절의 기능 손상과 변형을 야기하여, 류마티스관절염 대상자들이 경험하는 통증의 강도나 일상생활수행의 제한 정도는 골관절염 대상자에 비해 심각하다(Oh, Ahn, & Song, 2011). 특히 류마티스관절염은 혈관, 심장, 폐, 신장 등을 침범하여 관절 외 증상을 동반할 뿐 아니라, 심혈관질환의 발생위험을 1.5~3배 높여 평균 수명을 단축시키는데 이 수치는 심혈관질환의 주요 위험 요인으로 잘 알려진 당뇨병으로 인한 심혈관질환의 위험 증가율과 상응하므로(Van Halm et al., 2009) 지속적인 대상자 관리가 특히 중요하다. 류마티스관절염 대상자 관리의 목표는 염증을 조절하여 통증 등의 증상을 해소하고, 관절의 손상을 예방하거나 최소화하여 관절의 기능을 유지시킴으로써 궁극적으로 대상자의 삶의 질을 향상시키는데 있다. 이러한 목적을 달성하기 위해 류마티스관절염 대상자 관리를 위한 근거 기반 임상가이드라인에서는 진단 초기부터 염증 조절을 위한 약물치료와 함께 규칙적인 운동 이행 등의 생활습관교정을 적극적으로 권하고 있다(Peters et al., 2010).

관절염 환자의 증상 조절과 일상생활 수행능력 향상에 효과있다고 보고된 운동요법으로는 관절가동범위운동, 걷기 및 유산소운동, 수중운동, 근력운동, 타이치 운동 및 이완요법 등이 있다(Callahan, 2009; Lee & Hale, 2011; Oh et al., 2011). 이러한 운동을 규칙적으로 이행할 경우 류마티스관절염 대상자의 증상을 효과적으로 완화하고 질병 활성도를 낮출 뿐 아니라(Metsios et al., 2008), 심혈관질환 위험도를 낮출 수 있다(Stavropoulos-Kalinoglou et al., 2013). 그러나 위 언급된 선행문헌들의 경우 프로그램 종료 후 지속 평가는 이루어 지지 않아 대상자들의 운동 지속 여부와 그 효과를 판별하기에는 제한이 따른다. 특히 중재연구에서 보고된 운동의 유의한 효과에도 불구하고, 횡단적 조사연구들에 따르면 70% 이상의 류마티스관절염 대상자들이 규칙적으로 운동하고 있지 않으며(Sokka et al., 2008), 이들의 운동 이행 수준은 류마티스관절염이 없는 대상자들보다 현저히 낮다(Tierney, Fraser, & Norelee, 2012). 따라서 운동 중재를 적용하기에 앞서 규칙적 운동 지속 이행에 영향을 미치는 요인에 대한 파악이 필요하다. 류마티스관절염대상자들이 규칙적으로 운동을 하지 못하는 주요 요인으로는 통증, 피로, 관절의 뻣뻣함, 일상생활 제한 등의 신체적 증상으로 보고된다(Van Zanten et al., 2015). 그러나 오히려 규칙적 운동을 통해 통증 등의 신체적 증상을 개선할 수 있다는 점을 고려한다면(Metsios et al., 2008; Oh et al., 2011), 류마티스관절염이 있는 대상자들에게 규칙적으로 운동할 수 있도록 적극적으로 격려하고 동기를 부여할 수 있는 간호중재가 요구되며, 이를 위한 기초자료로 신체적 증상 이외의, 운동 이행에 영향을 미치는 수정 가능한 요인의 파악이 필요하다.

특히 다수의 류마티스관절염 대상자들은 예측할 수 없는 신체 증상과 질병과정에 대한 불확실감, 그리고 자신의 일상생활을 자유 자재로 통제할 수 없음으로 인해 무력감을 느끼게 되는데 이를 학습된 무력감(learned helplessness)이라 한다(Dirik & Karanci, 2010; Stein, Wallston, & Nicassio, 1988). 학습된 무력감은 만성질환자가 통제할 수 없는 질병 상황에 지속적으로 노출됨으로써 스스로 상황을 개선하고 조절하는 것이 불가능하다고 느끼는 심리적 좌절 상태이다(Stein et al., 1988). 선행연구에 의하면 관절염 대상자의 무력감 수준이 높을수록 통증과 일상생활제한 등의 신체적 증상이 심하며, 삶의 질이 낮을 뿐만 아니라 사망률이 높았는데(Camacho, Verstappen, Chipping, & Symmons, 2013; Englbrecht et al., 2012), 이는 무력감이 만성질환자의 자기관리 건강행위에 부정적 영향을 미치기 때문인 것으로 해석된다(Han & Park, 2008; Pincus, Swearingen, & Wolfe, 1999). 주요한 점은 학습된 무력감은 문제해결 프로그램이나 동기강화 프로그램 등을 통해 개선 가능한 요소로서(Kim, 1995), 무력감이 류마티스관절염 대상자의 규칙적 운동이행에 영향을 미치는 주요 요인이라면 적절한 중재를 통해 대상자의 무력감을 낮춤으로써 신체적 증상 완화 및 삶의 질을 향상에 도움이 될 것으로 생각된다. 특히 선행문헌에서 무력감과 건강행위 수행 간 단변량 분석에서 유의한 음의 상관관계가 보고되었는데(Han & Park, 2008), 이는 류마티스관절염 대상자의 건강행위에 영향을 미치는 신체적 증상 등을 고려하지 않은 결과로 다변량 분석을 통해 신체적 증상 등이 건강행위에 미치는 영향력을 통제한 후에도 그 관계가 유의한지 살펴볼 필요가 있다. 이에 본 연구에서는 학습된 무력감을 포함하여 류마티스관절염 대상자의 규칙적 운동 이행에 영향을 미치는 요인을 파악하여 이들의 운동 이행을 증진시킬 수 있는 간호중재 개발의 기초를 마련하기 위해 시도되었으며 구체적인 연구목표는 다음과 같다.

• • 류마티스 관절염 대상자의 일반적 및 질병 관련특성과 규칙적 운동이행의 연관성을 파악한다.
• • 류마티스 관절염 대상자의 규칙적 운동이행 실태와 학습된 무력감 정도를 파악한다.
• • 류마티스관절염 대상자의 규칙적 운동 이행에 영향을 미치는 요인을 파악한다.

본 연구는 이차자료분석으로 류마티스관절염 환자를 대상으로 심혈관질환의 인식과 위험도를 파악하기 위한 목적으로 수행된 횡단적 조사연구자료(Boo et al., 2016)를 이차 분석하였다. 원 자료의 수집은 경기도 소재 일개 대학 병원 류마티스 내과에서 류마티스관절염으로 진단받고 6개월 이상 외래 통원 중인 환자 중 본 연구의 목적을 이해하고 연구참여에 자발적으로 동의한 자를 대상으로 하였다. 총 210명이 설문을 완료하였으며 본 연구 분석에 모두 포함되었다. 본 연구 분석을 위한 적정 수준의 대상자 수를 산출하기 위해 G^*Power 3.1 프로그램을 이용한 결과, 사전확률(prior probability)=0.5, 오즈비(Odds Ratio [OR])=1.5 (Han & Park, 2008), 유의수준=.05, 검정력(power)=.8, 양측검정을 기준으로 최소 208명의 대상자가 요구되었으며, 본 연구 분석에 포함된 대상자 210명은 그 기준을 충족하였다.

본 연구는 류마티스관절염 환자를 대상으로 심혈관질환의 인식과 위험도를 파악하기 위한 목적으로 수행된 횡단적 조사연구자료(Boo et al., 2016)를 이차 분석한 결과로 원 자료의 수집기간은 2015년 12월 1일부터 2015년 12월 20일까지였다. 자료수집을 위해 먼저 대상 병원 류마티스내과 전문의로부터 해당기간 동안 외래 방문이 예약된 류마티스관절염 환자의 명부를 제공받았다. 그 후 해당 기간 동안 외래 진료를 위해 방문하여 대기 중인 대상자를 개별 접촉하여 연구의 목적 및 절차에 대한 설명 후 자발적으로 서면 동의서를 작성하는 대상자에 한해 자기 기입식 설문지를 배부하였다. 작성된 설문 내용은 연구목적으로만 사용되며 설문 도중 언제든지 연구참여를 중단할 수 있음과 설문에 참여하지 않더라도 외래 진료 등에 어떠한 불이익이 없음을 연구대상자에게 설명하였다. 작성 완료된 설문지는 당일 진료 대기실에서 수거하였다. 연구대상자의 류마티스인자, 항CCP 항체, CRP 결과는 가장 최근의 의무기록을 검토하여 수집하였다(Boo et al., 2016). 연구대상자의 윤리적 고려를 위해 원 자료의 자료수집(AJIRB-SBR-15-288)과 본 이차자료분석(AJIRB-SBR-MDB-17-148)을 위해 연구대상병원의 연구윤리심의위원회의 승인을 득하였다.

자료분석은 SPSS/WIN 22.0 프로그램을 이용하여 통계학적 유의수준 p<. 05에서 양측 검정하였다. 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하여 제시하였으며 규칙적 운동 이행 여부에 따른 대상자 특성의 차이는 x² test와 t-test를 이용하였다. 학습된 무력감의 정도는 평균과 표준편차를 이용하여 제시하였으며 운동 이행여부에 따른 학습된 무력감 정도의 차이는 t-test를 이용하였다. 규칙적 운동 이행의 영향 요인을 파악하기 위해 선행된 단변량 분석에서 유의한 변수를 독립변수로 하여 로지스틱 회귀분석하였다. 회귀분석 전 다중공선성을 파악하기 위하여 잠재적인 독립변수 간 상관관계를 파악하였다. 상관분석 결과 현재나이와 류마티스관절염 진단 시의 나이 간 상관계수 r=.81로 나타나 두 변수 중 규칙적 운동 이행 여부와 좀 더 강한 상관관계를 보이는 현재 나이만 최종 회귀모형에 투입하였다. 본 연구에서는 일반적 특성과 신체적 특성 외에 정서적 요인인 학습된 무력감이 어느 정도 운동 이행에 영향을 미치는지 확인하기 위해 위계적 회귀분석을 실시하였다. 모델 1에는 단변량 분석에서 유의하였던 일반적 특성 중 연령과 직업 유무, 그리고 신체적 증상인 통증과 피로도를 투입하였으며 모델 2에서는 모델 1에 추가적으로 학습된 무력감을 투입하였다.

본 연구의 대상자는 총 210명으로 여성이 188명(89.5%)이었으며, 평균연령은 52.6세였다. 류마티스관절염 진단 시 평균연령은 46.91세로 평균 유병 기간은 6.82년이었다. 일상생활기능정도는 10점 만점에 0.91점이었으며 통증과 피로도는 10점 만점에 각각 평균 3.58과 4.72점으로 통증에 비해 피로도가 높았다. 전반적 건강상태의 평균은 10점 만점에 4.83점이었다.

주 1회 30분 이상 규칙적으로 운동하고 있다고 응답한 대상자는 49명(23.3%)으로 76.7%의 대상자가 규칙적으로 운동하고 있지 않았다. 주 1회 30분 이상 운동의 규칙적 이행을 기준으로 운동군과 비운동군으로 구분하였을 때, 현재 나이, 류마티스관절염 진단 시 나이, 직업 유무, 전반적 통증과 피로도에 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 구체적으로 운동군에서 비운동군에 비해 현재 연령과 진단 시의 연령이 높고, 통증 및 피로정도가 낮았다(Table 1). 류마티스인자 또는 항CCP 항체 양성률과 CRP 수치는 운동 이행 여부에 따라 통계적으로 유의한 차이가 없었다.

연구대상자의 학습된 무력감 정도 및 규칙적 운동 이행 여부에 따른 학습된 무력감의 차이는 Table 2에 제시하였다. 학습된 무력감의 총 문항 평균은 5점 만점에 2.44점이었으며, ‘1. 나의 건강상태가 좋지 않아서 평소에 하고 싶은 일을 잘 못하고 있다’ 문항의 점수가 평균 2.65점으로 가장 높았으며, ‘3. 무엇을 하던지, 아무리 노력해도 증상이 호전되지 않을 것 같다’ 문항의 평균 점수가 2.13점으로 가장 낮았다. 규칙적 운동 이행여부에 따라 학습된 무력감 정도를 살펴보았을 때, 비운동군에서 학습된 무력감의 총점(t=2.47, p=.014)과 ‘나는 나의 건강문제에 대해 효과적으로 대응하지 못하고 있다’(t=3.80, p<.001) 항목 점수가 통계적으로 유의하게 높았다. 그 외의 항목에서도 비운동군의 점수가 높은 경향을 보였으나 유의수준 .05수준에서 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 2).

본 연구대상자의 규칙적 운동 이행의 영향 요인을 파악하기 위해 단변량 분석에서 유의한 변수를 이용하여 로지스틱 회귀분석한 결과는 Table 3에 제시하였다. 먼저 모형 1에서는 대상자의 일반적(연령, 직업유무) 및 질병 관련 특성(통증, 피로도)을 투입하였으며, 모형 2에서는 모형 1의 변수에 학습된 무력감을 추가하였다. 연령, 직업유무, 통증, 피로도가 투입된 모형 1에서는 모형 내 다른 변수를 통제한 상태에서 연령과 직업유무가 규칙적 운동 이행의 유의한 변수였다(x²=36.88, p<.001). 모형 1에 학습된 무력감을 추가한 모형 2 (x²=41.38, p<.001)에서 최종적으로 규칙적 운동이행 여부에 영향을 미치는 유의한 변수는 연령, 직업 유무와 학습된 무력감이었다. 구체적으로 모형 내 다른 변수의 영향력을 통제한 상태에서 연령이 높을수록(Wald’s x²=9.65, OR=1.09, 95% Confidence Interval [CI]: 1.03, 1.14), 직업 활동을 하지 않을수록(Wald’s x²=14.61, OR=0.17, 95% CI: 0.07, 0.42), 그리고 학습된 무력감이 낮을수록(Wald’s x²=4.34, OR=0.58, 95% CI: 0.34, 0.96) 규칙적으로 운동할 가능성이 통계적으로 유의하게 높았다.